Question 1018

Question: 

Bonjour,
J'ai eu de la polyarthrite juvenile. J'ai revue un rumathologue dernierement et je prends de methotrexate. Il croit que je fais de la polyarthrite. J'ai de l'eau à répétition dans le genou et rien d'anormal sur le IRM. Une surproduction de synovie. Je me fais faire plusieurs ponction depuis cela fonction parcontre étant une sportive...J'aimerais trouver une solution à long terme: J'ai lu sur votre site l'opération des bourses synovial ou par un traitement chimique...Est que cela s'apliquerait à mon cas? Comment je fais les vérifications? De plus, sur un autres site il parle d'injection de HA car la synovie serait peut etre de mauvaise qualité et serait le probleme de surproduction? Pour l'instant, je me demandais à quel fréquence je peux me faire ponctionner et à quel fréquence je peux me faire injecter cortisone dans l'articulation sans me rendre pire? Et si je me fais ponctionner sans injection à chaque 2 semaines? J'ai du résultat mais cela ne dure qu'une semaine et demi si je bouge pas trop étant sportive et active...et voulant avoir une carrière pas juste assie...Je cherche des solutions? Othese pour compresser pour minimiser l'enflure?
Merci énormément

Réponse: 

Bonjour et merci pour votre question,
Tout épanchement synovial doit être ponctionné et analysé au moins une fois. En effet, il est important de savoir s’il est de nature inflammatoire ou mécanique. On observe un liquide inflammatoire dans les arthrites (arthrite juvénile, polyarthrite rhumatoïde ou d’une autre origine) alors qu’un liquide mécanique est caractéristique d’une lésion du ménisque, d’un ligament ou du cartilage comme on peut l’observer après un accident (sportif ou non) et, chez les personnes plus âgées, dans l’arthrose.
En général, la distinction se base sur le nombre de globules blancs observés par millimètre cube de liquide synovial. La limite a été fixée arbitrairement à 1'000 globules blancs (en France) ou 2'000 globules blancs (ailleurs dans le monde) par millimètre cube. En dessous, il est considéré comme mécanique; au-dessus, il est dit inflammatoire. L’inflammation peut avoir de nombreuses causes (infection, présence de cristaux, affection auto-immune comme la polyarthrite ou auto-inflammatoire). C’est de la responsabilité du médecin traitant ou du rhumatologue d’établir le diagnostic le plus précisément possible.
L’imagerie (radiographies, échographie, IRM, scintigraphie, scanner) peut aider à mettre en évidence une inflammation synoviale, une bursite, une lésion ligamentaire, méniscale ou du cartilage.
Lorsqu'une ponction simple ne suffit pas pour assécher l’articulation (ce qui est souvent le cas), on a souvent recours à l’injection d’un dérivé cortisoné. Il en existe plusieurs dont la puissance et la persistance dans l’articulation sont variables. En général, on ne dépasse pas le nombre de 3 injections dans la même articulation, par année.
S’il s’avère nécessaire d’en faire plus, on envisage d’abord, s’il s’agit d’une polyarthrite par exemple d’introduire un «traitement de fond» pour contrôler le processus à la base de la maladie. Ensuite, en cas de nécessité, on peut envisager d’injecter dans l’articulation concernée une substance plus forte. Cela s’appelle une «synoviorthèse». Celle-ci peut se pratiquer avec de l’acide osmique mais ce traitement ne se pratique plus dans de nombreux pays. Les autres substances sont constituées par des terres rares, radioactives, mais dont la radioactivité s’arrête spontanément après quelques semaines. Selon le volume de l’articulation, on propose de l’Yttrium 90, du Rhénium 186 ou de l’Erbium 169. Ce traitement est habituellement réservé aux personnes âgées de plus de 40 ans et ne s’effectue que dans des centres spécialisés qui ont l’autorisation et l’habitude de le pratiquer. Ce traitement est commun en Europe mais presque pas pratiqué aux USA.
L’injection d’acide hyaluronique (AH) est totalement inefficace si l’épanchement est inflammatoire. Par contre, il peut donner de très bons résultats (prolongés jusqu’à 1 an, voire plus) en cas de lésion mécanique de l’articulation. Elle peut être effectuée en 1 seul temps ou s’effectuer sous la forme d’une injection par semaine pendant 3 semaines consécutives. Le problème est que cette substance (et parfois le geste pratiqué par le praticien) n’est pas remboursée par les caisses maladies. C’est, par exemple, le cas en Suisse.
Une orthèse simple peut aider en mettant l'articulation temporairement au repos mais n'a aucun effet "par compression".
Finalement, il faudrait réduire (voire arrêter transitoirement) les activités sportives au moins jusqu'à ce que le problème soit résolu.
En conclusion, il est important de savoir d’abord si votre épanchement est inflammatoire ou mécanique. Le traitement habituel consiste en une infiltration d’un corticostéroïde pour autant qu’un diagnostic ait été posé. En cas d’une affection inflammatoire, si le nombre d’injections dépasse 3 sur une année, il faut envisager, selon les cas, l’introduction d’un traitement de fond ou/et d’associer l’injection d’une substance plus forte sous la forme d’une synoviorthèse. L’acide hyaluronique est efficace mais est limité aux affections mécaniques. En dernier recours, on peut discuter avec le spécialiste une éventuelle visite auprès d’un chirurgien.