Question 1102

Question: 

Bonjour,

Pour faire suite à la réponse de la question 1101.
Tout d'abord, je tiens à remercier toute l'équipe pour votre réponse et pour votre soutien aux personnes touchées par cette maladie.

Le critère qui a permis au rhumatologue de confirmer la PR est le facteur rhumatoïde qui est de 153 UI/ml
De plus, ma soeur a été diagnostiquée atteinte du Psoriasis rhumatoïde quelques années avant moi. Ce qui a appuyé l'hypothèse du rhumatologue.
A la dernière radio, je n'ai pas encore d'érosion osseuse, la dernière radio remonte au début de cette dernière poussée il y a 4 mois, aujourd'hui je crains que ce ne soit plus le cas.
Il est vrai que depuis que j'ai été diagnostiqué, je n'ai cessé de faire des recherches sur les symptômes de cette maladie, et je n'ai pas exactement les mêmes symptômes que devrait provoquer cette maladie. C’est pourquoi, je tente souvent l’arrêt du traitement.
Pour l’Otezla®, je pense que c’est parce que ma sœur est atteinte du Psoriasis rhumatoïde, et d’après mon rhumatologue, je dois avoir la même chose, même si les éruptions cutanées sont absentes.
Par contre, ce que j’aimerais savoir c’est: est-ce normal qu’après avoir « forcé » un peu pendant les poussées peut « augmenter » l’inflammation ?
Je m’explique : lorsque j’ai des douleurs, j’essaie de ménager mes mains, et faire un minimum de choses possibles avec.
Les douleurs et les inflammations s’atténuent, et du coup, je fais moins attention, et je recommence à les utiliser « normalement », les inflammations reviennent aussitôt. Et quand je dis « normalement » ca reste des gestes très basiques.
Par exemple, avant-hier, je me suis juste servi d’un coupe ongle, j’ai du un peu forcer sur le pouce et l’index, et hier soir, l’inflammation a doublé de volume.
Et c’est que des choses comme ca qui « maintiennent » les inflammations depuis des mois.

J’ai un réel doute sur ce que j’ai actuellement : si c’est bien une poussée de PR ou autres choses qui y ressemblent, ou une combinaison d’autre chose et une PR. (vu que la dernière prise de sang le CRP est de 10.6 mg)
Je suis allé voir un autre spécialiste de la polyarthrite, en voyant les inflammations, il dit que c’est la PR, il ne m’a pas fait d’autres examens, ni radio, ni échographie.
Il m’a augmenté la dose de méthotrexate à 15mg comme vous avez mentionné dans votre réponse.
Qu’en pensez vu de mon cas ?
Est-ce que je devrais aller consulter un spécialiste des mains pour chercher la possibilité d’autres causes ?

Merci encore.

Bien Cordialement.

Réponse: 

Bonjour et merci pour ces renseignements complémentaires.

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde se base actuellement sur des critères précis qui ont chacun une pondération particulaire. Il s’agit du type d’atteinte articulaire : 1 articulation moyenne ou grosse comme un genou ou une épaule = 0 point, de 2 à 10 articulations moyennes ou grosses = 1 point, de 1 à 3 petites articulations comme les articulations des doigts ou des orteils = 2 points, de 4 à 10 petites articulations = 3 points et plus de 10 articulations dont au moins une petite articulation = 5 points. A cela il faut ajouter les résultats de laboratoire : en présence du facteur rhumatoïde (2 points si faiblement positif, 3 points si fortement positif) et la présence d’une inflammation (CRP ou vitesse de sédimentation élevée = 1 point). Finalement, si les symptômes durent depuis plus de 6 semaines, il faut ajouter 1 point. La polyarthrite est dite rhumatoïde si le total dépasse 6 points.

Un rhumatisme inflammatoire n’en exclut pas un autre. Il existe des formes dites «de chevauchement» qui allient des symptômes et des signes de différentes affections rhumatismales. Avec la polyarthrite rhumatoïde, il s’agit souvent de rhumatismes comme le lupus érythémateux, une myosite (inflammation des muscles), un syndrome de Sjögren (yeux et bouche secs), etc. Il s’agit rarement d’un rhumatisme (dénommé aussi arthrite) psoriasique. On n’associe cependant pas les termes «psoriasis» et «rhumatoïde» car s’il s’agit bien de deux rhumatismes inflammatoires, l’origine et les mécanismes de l’inflammation sont différents. Le rhumatisme psoriasique fait partie du groupe des «spondyloarthrites».

Ces derniers sont des rhumatismes qui peuvent atteindre non seulement les articulations des membres mais aussi la colonne vertébrale, ce qui est rarement le cas de la polyarthrite rhumatoïde à l’exception de la nuque. Le rhumatisme psoriasique se différencie aussi de la polyarthrite rhumatoïde par une atteinte souvent asymétrique (alors que la polyarthrite atteint souvent les articulations de manière symétrique) et une atteinte des articulations distales des doigts qui sont en général épargnées dans la polyarthrite rhumatoïde. L’aspect des érosions osseuses (que vous n’avez heureusement pas) peut aussi aider à distinguer les 2 types d’affections. Il est vrai que l’atteinte articulaire du rhumatisme psoriasique peut précéder le psoriasis cutané de nombreuses années; le psoriasis cutané peut même ne jamais survenir. Le fait d’avoir une sœur ayant ce type de rhumatisme est un facteur prédisposant.

En relisant votre histoire rhumatismale, on a l’impression que les rhumatologues que vous avez consultés hésitent encore à mettre une «étiquette» définitive sur votre rhumatisme. En général, on parle alors de «rhumatisme inflammatoire de nature encore indéterminée». Dans votre cas, il y a des éléments en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde (la présence du facteur rhumatoïde) et d’un rhumatisme psoriasique sans psoriasis (sœur présentant l’affection). Au début, cela n’a pas beaucoup d’importance car le premier traitement de fond est le même, le méthotrexate. La dose peut être augmentée progressivement jusqu’à 25 ou 30mg/semaine (pour autant que cette dose soit supportée et n’entraîne pas d’effet indésirable). On peut ensuite y associer (si nécessaire) un anti-TNF alpha et, si la balance penche pour le rhumatisme psoriasique, changer par exemple pour l’Aprimilast. C’est la réflexion qu’a faite un de vos rhumatologues.

En ce qui concerne vos questions plus précises, il faut d’abord signaler qu’il n’est pas recommandé de réduire le traitement quand cela va un peu mieux. En général, on attend que le rhumatisme soit en «rémission» (c’est-à-dire, sans douleurs, inflammation ou limitation fonctionnelle) depuis 6 mois environ avant de réduire voire d’arrêter le traitement. Il ne faut pas «courir après le rhumatisme» mais l’avoir complètement sous contrôle.

Les efforts entretiennent ou peuvent déclencher une poussée inflammatoire. Il faut que le rhumatisme soit contrôlé et que les articulations soient calmes avant d’envisager d’effectuer un effort articulaire. Il ne sert à rien de forcer sur une douleur articulaire, il faut d’abord que l’articulation soit calmée. Ensuite, il faut ménager les articulations atteintes; les physiothérapeutes et les ergothérapeutes peuvent vous apprendre les règles de protection (dite «d’hygiène articulaire») des articulations. Il existe aussi pour les petites articulations la possibilité de protéger celles-ci par des attelles de jour ou à mettre la nuit. Faire de nouvelles radiographies endéans 6 mois ne semble pas justifié mais une échographie sans doute.

En ce qui concerne les «spécialistes des mains», il s’agit surtout de chirurgiens orthopédiques spécialisés dans la chirurgie de la main. Pour l’instant, en absence d’érosion osseuse, cela ne me semble pas nécessaire. Normalement, votre rhumatologue devrait pouvoir vous donner les conseils adéquats.

En conclusion, on a aussi l’impression que l’on ne peut pas mettre actuellement d’étiquette définitive sur votre affection rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique ou syndrome de chevauchement des deux affections). Un traitement de fond valable dans ces différentes possibilités a été introduit mais ne semble pas encore suffisant pour contrôler (ou mettre en rémission) votre rhumatisme inflammatoire. Oui, les efforts sur des articulations enflammées sont à éviter et peuvent déclencher une poussée. Refaire des radiographie ne semble pas justifié (cela donne des rayons) mais une échographie sans doute bien (cela montre l’inflammation et l’apparition d’érosions aussi). Prendre l’avis d’un chirurgien de la main n’est pas indispensable pour le moment.

Nous restons bien sûr à votre disposition pour répondre à toute question complémentaire.

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