Question 1103

Question: 

Bonjour

Je suis l'auteur de la question 578.
Les symptomes de la PR ont diminué ce printemps, mais j'ai encore des douleurs aux mains, spécialement aux doigts et aux pouces.
La prise de Leflunomil me provoquait des diarrées incessantes.
En accord avec mon rhumatologue, j'ai arrêté la prise de Leflunomil et ne prends plus que 1 Ecofénac 75 tous les 2 jours et un anti-inflammatoire pour pratiquer du sport.

Questions:

Est-ce raisonnable d'arrêter la prise de Leflunomil?
Quelle est la différence entre Leflunomil et Ecofénac?
Existe-t-il un risque de rechute grave?

Merci pour votre réponse.

Réponse: 

Bonjour et merci pour vos questions ultérieurs.
Lors de votre première question (578), le diagnostic retenu était celui d’une oligoarthrite asymétrique avec important syndrome inflammatoire, sérologie rhumatismale négative. L’évolution semble avoir permis de retenir le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde ayant relativement bien répondu à la prise de léflunomide puisque les douleurs ont diminué ce printemps. Le fait de ressentir encore des douleurs aux mains, spécialement les doigts, confirme qu’il s’agit d’une polyarthrite (si 4 ou plus d’articulations sont enflammées). Vous ne signalez pas si le facteur rhumatoïde ou des anticorps anti-CCP sont apparus dans le sang, si des symptômes en dehors des articulations (par exemple des nodules sous la peau) sont apparus et si les paramètres de l’inflammation sont encore élevés dans le sang. Ces différents éléments donneraient des informations sur l’activité actuelle du rhumatisme.
Le léflunomide est un des traitements de fond initiaux dit pour cela «d’accrochage» de la polyarthrite rhumatoïde (les autres sont le méthotrexate, l’hydroxychloroquine et la sufasalazine). Les autres traitements de fond, dits «biologiques», sont des traitements de 2ème ligne qui sont ajoutés ou remplacent les premiers en cas d'effet insuffisant. L’avantage du léflunomide est qu’il se prend par la bouche. L’effet indésirable le plus fréquent est qu’il peut provoquer des diarrhées. C’est malheureusement votre cas et c’est la raison pour laquelle votre rhumatologue l’a arrêté. Comme pour toute substance, il faut qu’elle soit efficace mais aussi sans trop d’inconvénients, surtout si le traitement est prévu pour plusieurs mois, voire plusieurs années.
Plusieurs études ont montré qu’il était possible de réduire et pour certains patients d’arrêter complètement un traitement de fond de la polyarthrite, sans que celle-ci ne se réveille. Parfois, cette interruption n’est que temporaire mais la reprise du médicament ou d’un autre traitement de fond permet à nouveau un contrôle satisfaisant du rhumatisme. Il existe des critères qui ont été proposés par les sociétés savantes (plusieurs mois sans arthrite ni inflammation dans le sang, etc.). Ce n’est peut-être pas votre cas mais il faut pondérer la théorie par la pratique. Votre rhumatologue vous connaît et connaît votre rhumatisme. Il a estimé qu’il était préférable d’arrêter le léflunomide car celui-ci n'est pas suffisamment bien toléré et de ne pas commencer pour le moment un autre traitement de fond. Il a introduit un anti-inflammatoire non stéroïdien (Ecofénac) et va suivre l’évolution au cours des prochaines semaines. Si ce médicament suffit, il a l’avantage de ne pas obliger de faire des prises de sang répétées pour en surveiller la tolérance (comme c’était le cas pour le léflunomide). Si le rhumatisme se réactive, il a la possibilité d’introduire un autre traitement de fond.
On peut donc répondre à votre première question que votre rhumatologue a considéré qu’il était effectivement raisonnable d’interrompre le léfunomide car il n’était pas bien toléré et que rhumatisme était suffisamment contrôlé. Si l’amélioration des symptômes depuis ce printemps parait un peu courte pour être sûr de pouvoir se passer d’un traitement de fond, il ne faut pas s’en inquiéter car vous êtes surveillé et en cas d’augmentation des plaintes ou de l’activité du rhumatisme (dans le sang ou constaté cliniquement et/ou objectivé par une échographie ou une radiographie) un autre traitement de fond peut être rapidement introduit.
La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée essentiellement par une inflammation articulaire. C’est la raison pour laquelle les articulations sont douloureuses, gonflées, parfois chaudes, rouges en réduisant les mouvements. Le premier traitement consiste à lutter contre cette inflammation. Les médicaments qui ont cette propriété sont les anti-inflammatoires; le plus puissant est la cortisone mais il a aussi de nombreux effets indésirables qui restreignent son utilisation à des situations bien précises. Les autres anti-inflammatoires sont dits non stéroïdiens car ils ne contiennent pas de la cortisone (le plus ancien est l'aspirine). L’Ecofénac fait partie de cette catégorie. Il lutte contre l’inflammation, localement dans les articulations enflammées. Il faut se rappeler que ces médicaments ont quand même aussi des effets indésirables sur l’estomac, le foie et les reins et méritent d’être surveillés.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’inflammation articulaire n’est pas liée à un traumatisme, un virus, un microbe, etc. mais sous l’influence de différents mécanisme en partie liée à l’hérédité (par exemple votre papa souffrait de polyarthrite) mais surtout à une perturbation de l’immunité (les défenses de l’organisme). Les traitements de fonds luttent contre ces perturbations de l’immunité. Ces substances sont dites immuno-modulatrices ou immuno-suppressives (si l’immunité est trop active et doit être freinée). Le léflunomide est un traitement immuno-modulateur. Il agit sur les perturbations immunitaires qui induisent l’inflammation articulaire. Comme ces substances agissent sur l’activité et la multiplication des cellules, il est nécessaire de faire régulièrement des contrôles sanguins comprenant les globules blancs, les globules rouges, les plaquettes sanguines, les fonctions du foie et des reins. Le léflunomide, comme tous les traitements de fond, agit donc à un autre niveau que l’Ecofénac. On peut les associer mais on augmente aussi le risque d’un effet indésirable.
Le léflunomide et l’Ecofenac ont donc des modes d’actions différents mais visent tous les deux à réduire l’inflammation articulaire et les dégâts liés à cette agression articulaire. Les traitements de fond sont plus puissants que les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Leur prescription se justifie par la gravité de la polyarthrite rhumatoïde. Tous ces médicaments sont connus et utilisés régulièrement par les rhumatologues depuis plus de 25 ans. Leurs risques et leurs effets positifs et négatifs sont bien répertoriés et surveillés. Il faut cependant rester vigilent.
L’évolution d’une polyarthrite rhumatoïde est imprévisible. Parfois, le patient présente une poussée puis plus rien jusqu’à la fin de ses jours. Le rhumatisme peut s’éteindre de lui-même. C’est même le cas après plusieurs poussées. Parfois, le délai entre deux poussées atteint plusieurs années (ou même dizaine d’années), parfois également l’évolution est nettement plus agressive. L’arrêt d’un traitement de fond s’accompagne occasionnellement d’une récidive du rhumatisme comme celui-ci peut rester calme (environ 50% après 1 an) mais l’expérience médicale a montré que si la polyarthrite se réveillait, elle répondait quasi toujours au même traitement de fond ou bien sûr à un autre. Votre rhumatologue semble avoir bien réfléchi à votre situation mais une surveillance clinique et par une prise de sang est bien sûr nécessaire. Une rechute est possible. Il faut réagir assez tôt pour qu’elle ne devienne pas grave.
On espère avoir répondu à vos questions et restons à votre disposition pour tout point nécessitant un éclaircissement sur ces éléments ou tout autre élément concernant les polyarthrites.