Question 1104

Question: 

Bonjour,

Suite à une grosse fatigue et des douleurs diffuses et non localisées précisément, mon médecin traitant m'a fait réaliser une prise de sang. Les facteurs rhumatoïdes (lg animales) sont alors ressortis à 15 (les facteurs rhumatoïdes lg humaines étant normaux). Il m'a lors orientée vers une rhumatologue qui me suit depuis environ 6 mois.

Elle a rapidement conclu a une polyarthrite rhumatoïde en se basant sur des douleurs aux articulations lors de l'auscultation ainsi que sur le fait que ma grand-mère maternelle avait également une polyarthrite rhumatoïde.
Côté prise de sang: vitesse de sédimentation normale à chaque fois (6, voire sous la fourchette 2 lors d'un des contrôles), transaminase sous la fourchette également 13, protéine C reactive > 2.9 mg/l, Anticorps anti-nucléaires 80 mais Anticorps anti-ADN et anti-peptides négatifs.
J'ai passé une IRM à la cheville qui semblait gonflée; rien n'est ressortie.
Ma rhumatologue m'a proposée de passer sous methrotexate malgré ces résultats; ce que j'ai, il y a 5 mois, refusé car je n'avais pas de douleurs particulièrement aux articulations et je n'étais donc pas convaincue du diagnostic.

Entre temps, les douleurs se sont effectivement précisées aux mains et aux pieds. Je n'ai cependant pas de douleurs nocturnes, ni de déverrouillage difficile le matin au lever. J'ai l'impression que ces douleurs ont tendance à augmenter au fur et à mesure de la journée avec la fatigue. Celles -ci disparaissent lorsque je fais du sport mais réapparaissent quelques heures après.
Je viens de passer une échographie des mains et pieds. Il est ressorti des petites lames d'épanchement liquide dans certaines articulations sans signe de synovite.
D'après ma rhumatologue, cela pourrait expliquer mes douleurs. Elle souhaite que j'attaque rapidement un traitement à base de plaquenil.

Mes questions sont les suivantes:
- les douleurs très localisées mains et pieds, la PR de ma grand-mère et les lames d'épanchement liquide sont-elles des preuves suffisantes d'un début de PR et justifient-elles donc le déclenchement d'un traitement?
- Ne vaudrait-il mieux pas mieux commencer directement par du methotrexate?

Merci

Réponse: 

Bonjour et merci pour votre question.
Le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde est le fruit de l’intime conviction du ou de la rhumatologue qui vous a examinée. Il se base sur l’interrogatoire, l’examen de vos articulations, les résultats des vos prises de sang et des radiographies, parfois de l’échographie ou de l’IRM de vos articulations.

Si on reprend votre histoire médicale, on retient tout d'abord la présence d’une polyarthrite rhumatoïde chez une de vos grand-mères. Il est vrai que les rhumatismes inflammatoires auto-immuns (liés à la production d’anticorps dirigés contre des composants de notre organisme) dont fait partie la polyarthrite rhumatoïde comportent une prédisposition familiale; cela veut dire que le risque de développer ce type de maladie est augmenté mais ne veut pas dire que l’on va nécessairement la présenter. Ce n’est que le risque qui est un peu augmenté. Il faut savoir que l’on peut aussi développer cette maladie sans avoir un quelconque membre de sa famille atteint. De plus, on sait que certains facteurs dans l’environnement peuvent aussi jouer un rôle; c’est le cas du tabac et, peut-être, un déséquilibre dans la flore bactérienne buccale ou intestinale.

Vous signalez la présence d’une importante fatigue au début de l’affection. Cette fatigue est fréquemment rencontrée dans ce type de rhumatisme inflammatoire mais elle est plutôt une conséquence qu’une cause de la polyarthrite. En effet, on comprend que le fait de présenter une inflammation articulaire diffuse consomme beaucoup d’énergie et, par conséquent, entraîne une importante fatigue.

Vos prises de sang n’ont pas montré de syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation et CRP normales) mais ceci peut s’observer au début lorsque l’atteinte inflammatoire n’atteint que les petites articulations des doigts ou des orteils. Les résultats ont aussi montré la présence du facteur rhumatoïde par une méthode mais pas par l’autre. On parle alors d’un rhumatisme avec facteur rhumatoïde dissocié. Il faut chercher dans ce cas la présence d’autres anticorps comme les anticorps anti-CCP (aussi appelé ACPA) ou au moins contrôler la persistance du facteur rhumatoïde par une prise de sang ultérieure. Votre rhumatologue l’a peut-être déjà fait ou le fera lors d’un prochain contrôle. La normalité des valeurs hépatiques, des FAN et des anticorps anti-peptides a permis d’exclure une hépatite ou une autre affection auto-immune qui peut donner les mêmes symptômes.

La normalité de l’IRM de la cheville est plutôt rassurante puisque cet examen n’a pas révélé la présence d’une importante inflammation de la membrane synoviale qui pourrait agresser l’articulation. C’est le cas aussi pour l’échographie des mains et des pieds que vous avez passée récemment.

Au début, la polyarthrite rhumatoïde atteint souvent les mains et les pieds. En général, comme vous le mentionnez, elle s’accompagne de réveils nocturnes et d’une raideur matinale prolongée, ce qui ne semble pas être le cas chez vous. Le fait que les douleurs s’améliorent avec le sport peut s’expliquer par la sécrétion d’endorphines mais aussi par le fait que l’inflammation s’accompagne d’un œdème articulaire local qui est éliminé progressivement par les mouvements.

Quand le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde n’est pas clair, les sociétés savantes, américaine (American College of Rheumatology) et européenne (EUropean League Against Rheumatism) ont établi en 2010 des critères de classification permettant d’améliorer le diagnostic. Ce score est basé sur le nombre d’articulations atteintes, la présence du facteur rhumatoïde, une augmentation de la VS ou de la CRP et une durée de symptômes supérieure à 6 semaines. Le score total doit être supérieur ou égal à 6 pour retenir une polyarthrite rhumatoïde. En se basant sur les éléments que vous avez décrits, votre score atteint ce chiffre si le nombre de vos articulations gonflées ou douloureuses se situe entre 4 et 10.

En ce qui concerne le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, le traitement de fond dit d’accrochage est le méthotrexate. Ce médicament est efficace mais nécessite une surveillance clinique et biologique régulière. Pour cette raison, si le rhumatologue n’est pas totalement convaincu du diagnostic, il commence parfois par un traitement de fond un peu moins efficace peut être mais qui ne nécessite pas de faire des prises de sang régulières (le Plaquénil). Il faut par contre passer un contrôle ophtalmologique initial puis annuel.

En résumé et pour répondre à vos questions précises, la présence d’une polyarthrite rhumatoïde chez votre grand-mère et la présence d’une lame de liquide dans vos petites articulations digitales ne suffisent pas pour poser le diagnostic. La présence d’érosions osseuses aux articulations des doigts (et éventuellement une synovite dans ces articulations) serait prise en compte. Le nombre d’articulations douloureuses peut aussi constituer un élément du score du diagnostic mais ne peut au maximum compter que pour 5 points. Il faut y ajouter la présence du facteur rhumatoïde dans le sang (à confirmer chez vous) et la durée des symptômes supérieure à 6 semaines.

Votre rhumatologue, qui vous a examinée, a retenu une forte suspicion d’une polyarthrite rhumatoïde et a jugé qu’un traitement de fond était justifié. Elle a proposé de commencer progressivement par un traitement de Plaquénil (plus doux mais moins contraignant que le Méthotrexate) qui pourra être remplacé au besoin par un médicament plus incisif en cas d’effet insuffisant ou d’échappement à la substance initiale.

On peut commencer immédiatement par du Méthotrexate si le diagnostic est avéré mais il nécessite une surveillance rapprochée régulière tant sous la forme de prises de sang que d’examens cliniques. Il est important surtout de poursuivre un suivi régulier avec votre rhumatologue.

Theme: