Question 1107

Question: 

Bonjour

Je suis atteint de polyarthrite depuis environ 12 ans (2006), description sous la question 578. Mon rhumatologue me dit que ma maladie n'est pas très forte et que la dose de MTX de 7,5 mg par semaine est suffisante pour éviter des séquelles. J'ai suivi ses conseils et je vis presque normalement. Il m'est cependant impossible de pratiquer du sport en soirée.

Depuis 6 mois, je dois faire face à une situation nouvelle:
- je suis réveillé et tiré du lit vers 4:00 - 5:00 tous les matins par les douleurs aux articulations des mains et des pieds, un léger mal de tête et des acouphènes. Je me sens vraiment "mal" en position horizontale. Ces symptômes sont d'autant plus forts que mon activité a été intense pendant la journée précédente. Ensuite je suis obligé de me lever de pratiquer quelques mouvements pour que les douleurs cessent ou du moins s'atténuent fortement. Ensuite, après 20 minutes, je peux me remettre au lit et finir la nuit.

Questions:
La dose de MTX est-elle trop faible?
La polyarthrite a-t-elle atteint d'autres organes de mon corps?
Les maux de tête et acouphènes sont-ils dus au Méthotrexat?

Merci pour votre aide.

Réponse: 

Bonjour et merci pour votre question.

La polyarthrite rhumatoïde peut avoir une évolution capricieuse, imprévisible et parfois sournoise. Pour cette raison, les rhumatologues utilisent différents moyens de suivi de cette évolution par des scores d’activité de la maladie. Le plus fréquemment utilisé est le score DAS 28 (pour Disease Activity Score basé sur la douleur et la tuméfaction de 28 articulations, la présence d’un syndrome inflammatoire biologique [vitesse de sédimentation ou protéine C réactive] et l’appréciation du patient). Comme pour tous les scores, celui-ci n’est pas parfait et le rhumatisme peut continuer à évoluer à bas bruit, sans que ce score ne donne l’alerte. Pour cette raison, on ajoute parfois la réalisation d'une échographie des articulations sensibles pour vérifier s’il y a (ou pas) une certaine activité inflammatoire dans la membrane synoviale ou montrer l'apparition d'érosions.

Vous signalez présenter depuis 6 mois des réveils dans la 2ème partie de la nuit pas des douleurs aux mains et aux pieds qui nécessitent de vous lever et de pratiquer quelques mouvements. Les réveils nocturnes, surtout s’ils sont liés à une amélioration suite à des mouvements (parfois signalé comme un dérouillage matinal) évoquent une certaine activité inflammatoire articulaire. Il suffit de se rappeler qu’un abcès dentaire est plus douloureux la nuit que le jour. Il faudra donc en parler à votre rhumatologue lors du prochain contrôle afin de voir si vos symptômes ne correspondent pas à un réveil de l’activité de la polyarthrite qui pourrait avoir échappé à votre traitement de fond de Méthotrexate. La dose (7.5mg par semaine associé de l’acide folique) que vos prenez est en effet assez faible. La dose d’accrochage (au début du traitement) varie de 10 à 15mg par semaine et on peut monter jusqu’à 25 mg par semaine en cas de besoin. Il est évident que dès que le rhumatisme est en rémission (il existe des critères pour cette définition), on peut réduire progressivement la dose et chez vous, votre rhumatologue a pu descendre à la dose de 7.5 mg/semaine, ce qui est très bien. Il faudra donc voir si votre score DAS a quitté le niveau de la rémission et/ou réaliser éventuellement une échographie complémentaire des articulations des mains et des pieds. Votre rhumatologue connaît bien ces éléments permettant de vérifier s’il s’agit d’une réactivation de la polyarthrite. Il est vrai qu’il suffit parfois d’augmenter un peu la dose de Méthotrexate mais parfois il faut changer de traitement de fond car le Méthotrexate peut ne plus être efficace.

La polyarthrite rhumatoïde est dite une "maladie de système" qui atteint surtout les articulations mais qui peut atteindre n’importe quel autre tissu, y compris le système nerveux. C’est rare, surtout si la polyarthrite est peu active mais pas exclu. Il faudra donc que, lors du prochain contrôle, votre rhumatologue effectue un examen neurologique (équilibre, sensibilité de la peau, réflexes, force musculaire, etc.) à la recherche d’une anomalie du système nerveux central (cerveau, cervelet, moelle épinière) ou périphérique. Cela donnera une indication s'il est nécessaire de passer une visite chez un neurologue ou d’effectuer une imagerie supplémentaire comme une scanner, une imagerie par résonnance magnétique ou un électro-neuro-myogramme.

Le méthotrexate peut occasionner des maux de tête (assez fréquent) ainsi que des acouphènes (plutôt rare). Cela peut survenir très vite après l’introduction du médicament ou à n’importe quel moment du traitement. Une consultation auprès d’un spécialiste nez-gorge-oreille pourra objectiver une atteinte du nerf auditif ou dans la cochlée. Il ne faut pas oublier que la polyarthrite par elle-même peut occasionner des troubles de l’audition par une atteinte des articulations entre les petits osselets qui se trouvent dans l’oreille moyenne, entre le tympan et l’oreille interne où aboutit le nerf auditif.

En résumé, vos douleurs articulaires nocturnes aux mains et aux pieds pourraient signer un réveil de votre polyarthrite. Il existe différents éléments (score DAS, prise de sang, échographie articulaire) pouvant confirmer ou infirmer cette hypothèse. Les maux de tête et les acouphènes pourraient être liés au rhumatisme ou au Méthotrexate et il existe pour cela aussi des moyens (visite spécialisée, examens d’imagerie complémentaires) afin d'y voir plus clair. Il est possible que pour le rhumatisme il soit justifié d’augmenter la dose du Méthotrexate mais il faudrait d’abord être sûr que celui-ci n’est pas responsable des maux de tête et des acouphènes que vous présentez. Il existe actuellement d'autres substances toutes aussi efficaces que le Méthotrexate pour traiter la polyarthrite. Le prochain contrôle clinique auprès de votre rhumatologue devrait pouvoir vous éclairer à ce propos.

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