Question 1108

Question: 

Bonjour,
J'ai pris le temps de lire plusieurs questions concernant les débuts d'évolution de la PR, mais je n'ai pas trouvé de cas semblable au mien.
Il y a 3 mois, j'ai remarqué que ma cheville gauche était très enflée au niveau de la malléole après une longue journée au travail. J'ai d'abord cru a une blessure, même si je n'avais aucun souvenir en ce sens. 2 mois se sont écoulés avant que je prenne le temps d'aller consulter mon médecin.
On m'a fait une échographie et dans le rapport il est indiqué: Semble être un phénomène synovial hypertrophique car cela communique avec l'aspect antérieur de l'articulation tibiotalaire, légèrement hypervascularisé. Pas de ténosynovite, pas d'érosion sous- chrondale et les tendons sont normaux. Arthropathie probable sous-jacente.

Cela fait maintenant 3 mois que mes symptômes sont les mêmes: Je ressens de la douleur lorsque je fais certains mouvements ( flexion ou dorsiflexion du pied) et que je remarque une perte d'amplitude du même coup. Cependant, je n'ai aucune douleur lorsque je suis immobile, ni la nuit.

Je sais que la PR peut débuter par une monoarthrite et cela m'inquiète, car j'ai aussi fait le lien avec le phénomène synovial hypertrophique. Cela est caractéristique de cette maladie, si j'ai bien compris. J'ai un rendez-vous avec un rhumathologue dans 1 mois seulement, et avoir votre avis sur mon cas, et surtout sur le rapport d'échographie, pourrait peut-être m'éclairer.
Merci beaucoup pour votre temps!

Réponse: 

Bonjour et merci pour votre question.
Vous signalez l’apparition spontanée, il y a 3 mois, d’une douleur et d’une tuméfaction d’une malléole à gauche. Ces symptômes étaient surtout présents en fin de journée. Il n’y avait pas de douleur au repos, y compris la nuit (?) et il ne semble pas il y avoir de raideur prolongée au lever, soit le temps nécessaire pour obtenir une mobilisation aussi libre que possible de l’articulation. Vous avez noté une limitation de la flexion et de l’extension de cette cheville. Ces mouvements dépendent de la cheville proprement dite (articulation entre le tibia et l’astragale) mais vous n’avez pas précisé si les mouvements d’inversion et d’éversion de l’arrière-pied qui dépendent de l’articulation entre l’astragale et le calcanéum étaient aussi limités ou/et douloureux. L’échographie a montré une hypertrophie, légèrement hyper-vascularisée, de la partie antérieure de la cheville mais sans atteinte de l’os sous-jacent analysable (pas d’érosion) ni des tendons ou des gaines tendineuses qui entourent la cheville. Votre question concerne la possibilité d’une monoarthrite rhumatoïde.

Une polyarthrite rhumatoïde peut, en effet, commencer par une seule articulation. Le suivi de 32 patients avec une monoarthrite, en Scandinavie au début des années 1980, a montré que 2 patients (soit 6%) ont développé une polyarthrite rhumatoïde. Néanmoins, en ce qui vous concerne, on n’est pas tout à fait sûr que vous présentiez réellement une «monoarthrite» car une monoarthrite est habituellement caractérisée par des douleurs au repos, la nuit et avec une raideur matinale, lors de la mise en route, supérieure à une demi-heure.

Une monoarthrite peut avoir de très nombreuses origines. Il peut s’agir d’une autre forme de rhumatisme comme une spondyloarthropathie qui associe habituellement une arthrite d’une articulation périphérique avec une atteinte de la colonne vertébrale, parfois une maladie de la peau comme du psoriasis, d’une atteinte digestive (avec des diarrhées), des tendinites, une inflammation des yeux (comme une uvéite), etc. Il y a souvent dans ce cas d’autres personnes dans la famille proche qui ont eu une atteinte semblable. Ce type de rhumatisme survient aussi plus fréquemment durant l’adolescence. Votre âge est donc aussi un élément à prendre en considération. Beaucoup d’autres affections doivent être envisagées, cela va de l’infection virale, à une infection à germes lents comme une tuberculose, une connectivite (comme un lupus érythémateux, une inflammation musculaire, etc.) ou une affection de système, c’est-à-dire qui atteint différents organes (comme une sarcoïdose par exemple). Toutes ces maladies s’accompagnent de symptômes dans d’autres organes et c’est pourquoi votre rhumatologue ferra un interrogatoire dit systématique en passant par la perte de cheveux, les yeux, la peau, la bouche, le cœur, les intestins, etc. Toutes ces affections s’accompagnent souvent aussi de signes généraux comme de la fièvre, un amaigrissement, etc.

Pour éliminer ou confirmer une de ces affections, le rhumatologue demandera probablement un bilan sanguin dans lequel il cherchera la présence d’une inflammation et la présence d’éléments spécifiques pour chacun de ces diagnostics. Il demandera sans doute également de réaliser des radiographies et/ou, au besoin, d’autres examens d’imagerie comme une scintigraphie osseuse (à la recherche d’autres articulations atteintes qui ne sont pas nécessairement douloureuses surtout au début) ou une imagerie par résonnance magnétique de la cheville qui est l’examen le plus minutieux à notre disposition pour le moment.

D’autres affections comme une irritation de la membrane synoviale en rapport avec des dépôts de cristaux comme des urates (évocateur de la goutte) ou de calcium sont possibles. Il faut aussi ne pas oublier qu’une usure mécanique de l’articulation est possible. Celle-ci peut survenir après des entorses à répétition, une fracture par le passé, etc.

En résumé, vous présentez une atteinte articulaire de la cheville gauche qui peut être le premier élément d’une polyarthrite rhumatoïde. Néanmoins, plusieurs éléments sont plutôt contre cette hypothèse : l’exacerbation en fin de journée, l’absence de douleurs au repos (nocturnes) et d’une raideur de mise en mouvement prolongée. L’amélioration de la douleur par l’application de chaleur locale irait dans le même sens. L’effet contraire et l’amélioration par l’application de froid (toujours au travers d’un linge épais) seraient en faveur d’une affection inflammatoire qui peut être une polyarthrite rhumatoïde ou une autre affection citée plus haut. Plusieurs éléments (évolution en fonction de l’utilisation de l’articulation, absence de douleur au repos) font penser qu’il pourrait s’agir d’un problème d’usure d’origine mécanique. Finalement, lorsqu’une polyarthrite rhumatoïde commence par une monoarthrite, l’inflammation s’étend souvent à d’autres articulations (souvent avec une certaine symétrie) dans les semaines qui suivent, ce qui ne semble pas être votre cas après 3 mois.

Votre médecin de famille a eu le bon réflexe de demander une échographie et a pris la bonne décision de vous adresser à un rhumatologue. Celui-ci fera en sorte d’établir un diagnostic aussi précis que possible (cela peut prendre un certain temps) et vous proposer un traitement adapté. En attendant, l’application d’une pommade anti-inflammatoire (ne pas être allergique) pourrait être utile et la réponse à ce traitement pourrait surtout aider votre rhumatologue.