Question 101

Question: 

Je souffre de polyarthrite rhumatoide et principalement aux mains.Les doigts ne sont plus dans l'axe de la main ( coup de vent cubital ).Je suis actuellement indécise quand au choix d'une opération correctrice, les chirurgiens consultés m'ont donné des avis opposés et le rhumatologue n'est pas très partisan d'une tentative opératoire.Quel est le risque encouru d'attendre.Quel est le taux de réussite d'une telle opération?
Merci.

Réponse: 

Votre question ne permet pas un réponse simple. En effet, l’atteinte rhumatoïde de la main peut présenter des modalités et des degrés de gravité très variables d’un cas à l’autre. Les solutions chirurgicales seront donc très diverses.

En simplifiant, on peut distinguer les modalités suivantes :

  1. L’hypertrophie de la membrane synoviale, l’hyperlaxité des ligaments et les érosions osseuses des petits os du carpe aboutissent à un raccourcissement du carpe et à une déformation du poignet dans trois plans : inclinaison en direction du radius, flexion et subluxation en direction palmaire.
  2. Les articulations métacarpo-phalangiennes (articulations de la base des doigts), sous l’effet de l’hyperplasie synoviale et de la dilatation de la capsule, vont se déformer avec une subluxation palmaire et une déviation cubitale des doigts (coup de vent cubital, dans la direction du cubitus). La déformation du poignet concourt à l’aggravation de cette déviation cubitale.
  3. Les articulations interphalangiennes des doigts peuvent elles-mêmes présenter des déformations (en boutonnière ou en col de cygne)
  4. L’inflammation rhumatoïde de la gaine des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts peut avoir comme conséquence une rupture tendineuse qui compromet la fonction.

La prise en charge chirurgicale peut être indiquée lorsqu’une synovite rhumatoïde agressive ne peut être contrôlée par un traitement médical bien conduit. Elle doit être intégrée dans un plan général, avec les traitements médicamenteux et les méthodes ergothérapiques.

Au stade précoce, il faut retenir que des ténosynovectomies (résection du tissus hypertrophié entourant le tendon) peuvent être très efficaces pour prévenir une rupture tendineuse. Il s’agit donc d’une méthode chirurgicale prophylactique.

Lorsque la déviation cubitale commence à se manifester, et que les surfaces articulaires sont encore préservées, on peut envisager, de cas en cas, des interventions sur les tissus mous : synovectomies articulaires combinées et centralisation des tendons extenseurs.

A un stade plus avancé et surtout lorsque les surfaces articulaires des métacarpo-phalangiennes sont fortement érodées, on fera appel à des méthodes reconstructives : arthroplasties, arthrodèses (pour le pouce), transferts tendineux, reconstitutions tissulaires de différents types pour les déformations des articulations interphalangiennes.

La planification soigneuse de ce programme chirurgical et son intégration dans le programme médical sont des éléments essentiels pour le succès de l’entreprise.

Faut-il intervenir et quand ? La réponse doit résulter d’une évaluation précise des lésions anatomiques, des atteintes fonctionnelles et du degré d’agressivité de la maladie.

Une chose est certaine. Lorsque la déviation cubitale se manifeste, elle ne pourra que s’aggraver en raison du déséquilibre tendineux : les forces qui tirent en direction cubitale seront toujours supérieures à celles qui tirent en direction radiale. Les interventions reconstructives risquent d’être plus difficiles à réaliser si les déformations et destructions sont plus importantes. Certes, les prothèses métacarpo-phalangiennes avec réalignement restent réalisables, mais leur résultat à long terme n’est pas toujours très satisfaisant.

Comme vous le comprendrez, il n’est pas possible de vous donner le taux de réussite : il dépendra de la situation anatomique actuelle et de l’intervention qu’elle justifie.

Vous trouverez également d’autres renseignements dans la réponse à la question 69 sur le même site.