Question 12

Question: 

je vous écris de la part de ma grand mère qui souffre de polyarthrite depuis quelques années. Nous avons entendu parlé d'un médicament très efficace mais très couteux aussi, qui n'est pas encore distribué en france, il l'est au état-unis et en suisse, nous aimerions savoir si vous connaissez ce traitement, son nom, et sa véritable efficacité, comment l'obtenir... Merci

Réponse: 

Votre demande, concernant ce nouveau traitement « très efficace mais très coûteux » pour la polyarthrite, se réfère certainement à l'étanercept (Enbrel®), qui est effectivement à disposition aux USA et en Suisse.

Quelques mots d'explication tout d'abord. Ce médicament est l'un des inhibiteurs du Tumor Necrosis Factor  (anti-TNF) étudiés actuellement dans le traitement des polyarthrites sévères résistant aux autres traitements de fond, et notamment au Methotrexate (MTX).

Dans la genèse de la polyarthrite, le concept physiopathologique actuel voudrait qu'un événement initial mal défini déclanche une réponse lymphocytaire qui, par des phénomènes de cascade, provoque la libération de cytokines, principalement l'interleukine 1 (IL-1) et le anti-TNF. Les deux sont néfastes pour les articulations.

L'expérimentation animale a confirmé le rôle central du anti-TNF. D'où l'idée que, si l'action du anti-TNF pouvait être bloquée, la progression et la sévérité de la maladie pourraient être fortement réduites.

Plusieurs stratégies ont été explorées. Les premiers résultats ont été présentés au Meeting de l'American College of Rheumatology de Boston en novembre 1999, puis au Congrès de Rhumatologie Pédiatrique de Genève en septembre 2000.

Actuellement, on utilise en Suisse essentiellement l'Etanercept (Enbrel®), mais seulement dans des centres spécialisés, avec indications précises, avec l'autorisation du médecin-conseil de l'assurance-maladie (le prix de revient du médicament est de l'ordre de 25'000 francs suisses par an !), et encore sous la supervision du SCQM (Swiss Clinical Quality Management). Ce médicament est administré en injections sous-cutanées (2 injections de 25 mg par semaine).

L'expérience encore très courte ne permet pas de porter un jugement définitif. On retient une efficacité légèrement supérieure à celle du MTX, une efficacité parfois remarquable et rapide lorsque ces deux médicaments sont associés. Toujours en raison de ce recul insuffisant, on ignore encore les risques de toxicité à long terme (risque de réveil d'infections latentes ou même de tumeur).

L'Enbrel est préparé par Immunex et commercialisé par Wyeth.

A cette date, nous ne pouvons pas vous donner de conclusions plus précises, mais les expériences américaines et Suisses seront confrontées dans un Symposium qui aura lieu le 22 mars 2001 à Soleure. Après cette date, nous ne manquerons pas de vous apporter d'autres renseignements.

COMPLEMENT 1

Le colloque du 22 mars 2001, qui s'est tenu à Soleure a permis de confronter les expériences Suisses et Américaines sur l'utilisation dans la PR de l'Etanercept (Enbrel®).

L'expérience américaine est de loin la plus importante : aux Etats-Unis, 100'000 patients ( !) ont reçu ce médicament (soit 60'000 années/patients) contre seulement 250 en Suisse (133 sont inclus dans la banque de données de la SCQM).

L'application de ce traitement était déjà rendue difficile en raison de son prix. On sait le prix du seul médicament correspond à 25'000 francs suisses par an. Même si, dans des cas précis, ce traitement est accepté par la Caisse-maladie, rappelons que 10 % de ce coût sont à la charge du patient. Nous avons appris lors de ce colloque que la très forte demande ne peut pas être satisfaite en raison de la difficulté et de la lenteur de la fabrication. Dans cette situation de pénurie, qui durera probablement deux ans, il est convenu de distribuer le médicament aux patients qui en reçoivent déjà. L'inclusion de nouveaux patients ne pourra être faite que si d'autres patients abandonnent cette thérapeutique.

Les spécialistes Suisses, dans cette situation, recommanderont l'Infliximab (Remicade ®), autre médicament anti-TNF, pour les patients qui tolèrent le Methotrexate (MTX), puisque ce médicament ne peut être administré qu'en association avec le MTX, tandis que l'Etanercept (Enbrel ®) sera réservé à ceux qui présentent une intolérance au MTX (l'Enbrel peut en effet être administré seul).

Les recommandations suivantes ont été énoncées :

  1. Examen du patient susceptible d'être inclus dans cette thérapeutique par un service universitaire de rhumatologie, confirmation de l'indication et choix de l'anti-TNF (Enbrel ou Remicade), inclusion dans le SCQM.
  2. Respect des contre-indications :
  3. infections aiguës ou chroniques, y compris VIH, hépatite, histoire de tuberculose, etc.
  4. grossesse et allaitement
  5. tumeur maligne dans les 5 dernières années
  6. sclérose en plaques ou signes évocateurs de cette maladie
  7. Précautions
  8. pas de vaccin vivant pendant ce traitement
  9. prudence si le patient reçoit 10 mg en plus de prednisone (risque infectieux)
  10. le traitement doit être interrompu en cas d'infection déclarée ainsi que pour la période qui précède et suit une intervention chirurgicale (prothèse par exemple)
  11. Les réactions au lieu d'injection (40 à 50 % des cas) sont en général bénignes et diminuent plutôt avec la répétition des injections

Dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, et compte-tenu de ces contre-indications et précautions, les résultats globaux continuent à être favorables à très favorables, sur le plan des divers critères cliniques, mais aussi sur la progression des érosions osseuses.

D'autre part, des résultats également très prometteurs sont rapportés pour l'arthrite chronique juvénile, la polyarthrite psoriasique et la pelvispondylite (maladie de Bechterew).

COMPLEMENT 2

Le traitement par les médicaments anti-TNF doit être considéré comme le « traitement de pointe » après échec des autres traitements classiques. Nous ne pouvons pas le recommander comme traitement initial.

Parmi les traitements de fond, nous n'utilisons pratiquement plus les sels d'or (qui tenaient le haut du pavé pendant des décennies). Les anti-malariques ont une efficacité faible. La Salazopyrine donne de très bons résultats dans certains cas, avec un fort pourcentage de patients non-répondants.

Le Méthotrexate est à notre avis le médicament de fond classique qui reste le plus maniable, en pratique ambulatoire.

Tous ces médicaments sont peu coûteux en eux-mêmes. Mais ils nécessitent des contrôles médicaux et biologiques réguliers.