Question 125

Question: 

A la suite d'un mal de dos, mon père agé de soixante ans et habitant au Maroc, est allé voir un premier médecin qui ne lui a rien diagnostiqué mis a part une hyperlordose lombaire, une lyse isthmique L5 et une déminéralisation osseuse modérée associée à de discrets remaniements arthrosiques des plateaux supérieurs des vertèbres lombaires.Les analyses de sang montraient une vitesse de sédimentation et une protéine C réactive élevées. Les réactions de latex et de waaler-rose étaient négatives. Une hyperpolynucléose modérée a été également observée (polynucléaires éosinophiles de 5%). La réaction ASLO était égale à 200 UI/ml.
Les douleurs de dos ne s'estompant pas, il est reparti voir ce médecin qui lui a alors prescrit un traitement sous forme de cortisone en deux injections successives. La première injection a eu un effet bénéfique sur 3 jours. C'est alors que sont apparues brutalement des douleurs diffuses et tenaces sur l'ensemble des articulations. A la suite de la 2nde injection, mon pére a fait un malaise (cardiaque?), apparition d'oedèmes sur toutes les articulations (genoux, cou, coudes, poignets,épaules...) et est resté totalement paralysé 15 jours. L'ECG était normal, les radiographies des articulations étaient normales aussi, ne montrant aucune déviation des doigts par exemple. Le syndrome inflammatoire est conforté par les analyses de sang (Vs et CRP élevées). Aprés une longue convalescence (5 mois environ), les oedèmes ont disparu, mis à part ceux des genoux. Mon père a maigi de 12 kilos. Les analyses de sang (urée, acide urique, ionogramme, numération, formule leucocytaire...)sont normales hormis le fait qu'elles montrent une Vs et CRP élevées, un ASLO de 400, une absence de facteur rhumatoide (latex et waaler-rose négatifs). Aujourd'hui, il se déplace avec difficulté et se plaint de douleurs aux articulations du genou et des poignets. Ils prend des anti-inflammatoires non-stéroidiens (en suppositoires (Voltarène ou Indolan). Les médecins n'ont à ce jour pas réussis à faire de diagnostic précis. Pourrait-il s'agir de polyarthrite rhumatoide, ou d'une hémochromatose (aucun dosage de fer n'a été fait), ou bien encore de rhumatisme articulaire aigu vu que ce dernier sévit à l'état endémique au Maroc?
Quels examens effectuer pour avoir un diagnostic précis?

Réponse: 

Chez un patient de 60 ans vivant au Maroc, vous nous décrivez un tableau complexe associant à une atteinte sévère de l’état général avec perte de poids de 12 kgs :

-des douleurs du rachis (il faudrait préciser la localisation de ces douleurs, leur horaire, leur association éventuelle à une raideur)

-des douleurs des grosses et moyennes articulations périphériques (là aussi il faudrait préciser s’il s’agit de douleurs continues, diurnes et nocturnes, ou au contraire liées au mouvement, et préciser les manifestations inflammatoires observées, sous forme de rougeur ou chaleur locale).

Dans la situation que vous décrivez, une polyarthrite rhumatoïde nous paraît peu vraisemblable : le début des manifestations articulaires est brutal, elles sont d’emblée généralisées, en épargnant les petites articulations périphériques.

L’hémochromatose peut effectivement s’accompagner d’arthropathies, mais par l’intermédiaire d’une chondrocalcinose (dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dans les cartilages). Mais il s’agit le plus souvent de crises aiguës, intermittentes et localisées. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence radiologique de ces cristaux ou si c’est possible par l’examen du liquide synovial.

Le rhumatisme articulaire aigu, plus fréquent au Maroc effectivement, touche essentiellement les jeunes. Il s’accompagne d’une ascension beaucoup plus importante du taux des antistreptobyzines (ASLO).

Dans quelles directions faut-il pousser les recherches ?

  1. A notre avis, il faudrait rechercher des arguments pour une spondarthrite (ou spondylarthrite, ou spondylo-arthropathie) séronégative, également plus fréquente au Maroc. A ce groupe appartiennent la spondylarthrite ankylosante, les arthrites du syndrome de Reiter, les arthropathies des maladies intestinales inflammatoires (rectocolite ulcéro-hemorragiques et maladie de Crohn). Pour cela, il faudrait rechercher sur les radiographies s’il existe des images caractéristiques, notamment au niveau des articulations sacro-iliaques et de la colonne lombaire. L’anamnèse et l’examen clinique pourraient apporter des arguments en faveur d’une participation de la peau, des muqueuses buccales et génitales, des conjonctives et de l’iris, du tube digestif. Ce groupe de maladies est lié à une fréquence accrue de l’antigène HLA.B27.
  2. Enfin, au vu de la sévérité de l’atteinte de l’état général, de la perte de poids et de la persistance des manifestations douloureuses, on est obligé d’évoquer le diagnostic de syndrome para-néoplasique. Chez l’homme, ce sont surtout les néoplasies du poumon et de la prostate qui pourraient être responsables. Une radiographie du thorax et un dosage des antigènes prostatiques spécifiques (PSA) sont conseillés.

Dans le doute, une scintigraphie osseuse pourrait être très utile en démontrant soit une fixation purement osseuse (métastases) soit une fixation au niveau de l’articulation et de son voisinage immédiat (par ex. sacro-iliite dans la spondarthrite).

Il est évident que seule une précision du diagnostic pourra orienter le traitement ultérieur.

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