Chez un patient de 60 ans vivant
au Maroc, vous nous décrivez un tableau complexe associant à une atteinte
sévère de l’état général avec perte de poids de 12 kgs :

–des douleurs du rachis (il faudrait préciser la
localisation de ces douleurs, leur horaire, leur association éventuelle à une
raideur)

–des douleurs des grosses et moyennes articulations
périphériques (là aussi il faudrait préciser s’il s’agit de douleurs continues,
diurnes et nocturnes, ou au contraire liées au mouvement, et préciser les
manifestations inflammatoires observées, sous forme de rougeur ou chaleur
locale).

Dans la situation que vous
décrivez, une polyarthrite rhumatoïde nous paraît peu
vraisemblable : le début des manifestations articulaires est brutal, elles
sont d’emblée généralisées, en épargnant les petites articulations
périphériques.

L’hémochromatose peut
effectivement s’accompagner d’arthropathies, mais par l’intermédiaire d’une
chondrocalcinose (dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dans les cartilages).
Mais il s’agit le plus souvent de crises aiguës, intermittentes et localisées.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence radiologique de ces cristaux
ou si c’est possible par l’examen du liquide synovial.

Le rhumatisme articulaire aigu,
plus fréquent au Maroc effectivement, touche essentiellement les jeunes. Il
s’accompagne d’une ascension beaucoup plus importante du taux des
antistreptobyzines (ASLO).

Dans quelles directions faut-il
pousser les recherches ?

1. A notre avis, il faudrait rechercher des arguments
   pour une spondarthrite (ou spondylarthrite, ou
   spondylo-arthropathie) séronégative, également plus fréquente au
   Maroc. A ce groupe appartiennent la spondylarthrite ankylosante, les
   arthrites du syndrome de Reiter, les arthropathies des maladies
   intestinales inflammatoires (rectocolite ulcéro-hemorragiques et maladie
   de Crohn). Pour cela, il faudrait rechercher sur les radiographies s’il
   existe des images caractéristiques, notamment au niveau des articulations
   sacro-iliaques et de la colonne lombaire. L’anamnèse et l’examen clinique
   pourraient apporter des arguments en faveur d’une participation de la
   peau, des muqueuses buccales et génitales, des conjonctives et de l’iris,
   du tube digestif. Ce groupe de maladies est lié à une fréquence accrue de
   l’antigène HLA.B27.
2. Enfin, au vu de la sévérité de l’atteinte de l’état
   général, de la perte de poids et de la persistance des manifestations
   douloureuses, on est obligé d’évoquer le diagnostic de syndrome para-néoplasique.
   Chez l’homme, ce sont surtout les néoplasies du poumon et de la prostate
   qui pourraient être responsables. Une radiographie du thorax et un
   dosage des antigènes prostatiques spécifiques (PSA) sont
   conseillés.

Dans le doute, une scintigraphie
osseuse pourrait être très utile en démontrant soit une fixation purement
osseuse (métastases) soit une fixation au niveau de l’articulation et de son
voisinage immédiat (par ex. sacro-iliite dans la spondarthrite).

Il est évident que seule une précision du
diagnostic pourra orienter le traitement ultérieur.