Question 518

De la lecture de votre question, nous déduisons que vous souffrez d’une polyarthrite séro-positive (ce qui veut dire que la recherche du facteur rhumatoïde est positive) mais non-érosive (donc sans érosions osseuses démontrées sur les clichés radiologiques des mains et des pieds).

La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une inflammation synoviale d’origine immunitaire. Cette inflammation concerne aussi bien la synoviale articulaire que la synoviale tendineuse. A priori, il est tout à fait admissible que la ténosynovite puisse être isolée. Il faut préciser cependant que l’inflammation de  l’enveloppe synoviale des tendons extenseurs des doigts est facile à reconnaître sur le dos de la main, alors que la synovite des petites articulations du carpe est plus difficile à démontrer dans sa phase initiale, à l’examen clinique. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de faire appel à des techniques particulières d’imagerie.

Le diagnostic définitif doit faire appel à toute une série de critères anamnestiques, cliniques, biologiques et radiologiques.

Complément

Bonjour et encore merci pour votre réponse à ma dernière question, si vous le voulez bien, j’en ai encore une ou plutôt deux, les voici, est-ce normal d’avoir des anti ccp et le fr positifs seulement en poussée, et pensez-vous que le vaccin contre la grippe doit être fait obligatoirement en étant soignée avec du métho et enbrel, bien cordialement micheline

Réponse

La recherche des anticorps anti-CCP est un nouveau test de diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde, qui vient compléter les renseignements fournis par la recherche du facteur rhumatoïde. Une étude portant sur 1025 patients (American College of Rheumatology), novembre 2006, démontre que 80% des sujets positifs pour anti-CCP avaient une polyarthrite rhumatoïde, alors que 56 % seulement des sujets positifs pour le facteur rhumatoïde avaient cette même affection. D’autre part, 21% des PR négatives pour le facteur rhumatoïde avaient une positivité pour les anti-CCP, ce qui démontre la valeur diagnostique de ce test.

Mais il ne s’agit que d’un  test diagnostique, sans signification en ce qui concerne l’évolution de la maladie. Nous ne pouvons pas répondre à votre question car il n’est pas dans les habitudes de répéter plusieurs fois ce test en cours d’évolution.

Il est connu que des traitements comme le Methotrexate et les biothérapies (Enbrel par exemple) diminuent la résistance de l’organisme envers les infections, d’où l’utilité d’une vaccination  contre la grippe. En ce qui concerne le Methotrexate, on a évoqué une baisse de la réaction vaccinale (autrement dit une moins bonne efficacité de la vaccination) pendant un traitement de Methotrexate, mais ceci n’est pas démontré. Pour ce qui est des traitements biologiques, deux communications au congrès cité ci-dessus rapportent que le traitement par l’adalimumab et par le rituximab (deux traitement biologiques de la même catégorie que l’Enbrel) n’ont pas démontré d’influence sur la vaccination anti-grippale. Dans les documents relatifs à l’Enbrel, nous n’avons pas trouvé de restrictions concernant la vaccination anti-grippale. Par contre, l’administration de vaccins vivants est formellement contre-indiquée.

Complément 2

Bonjour et encore merci, dans votre dernière réponse vous me dites que la recherche d’anti ccp est récente, pourtant en 2003 au chu de Lille, et en 2005 dans le sud on l’a recherché lors d’une prise de sang approfondie, j’étais en poussée à chaque fois et l’on m’a trouvé des anti ccp à 30 et un fr à 106, est-ce que ce taux (30) vous paraît élevé ?.
Depuis 3 mois, je suis sous enbrel + métho+ cortancyl. Je trouve que l’enbrel est beaucoup plus efficace que l’humira que j’avais eu pendant un an, malgré tout je constate dans le tendon sur le côté de ma cheville une espèce de grosseur qui monte et descend quand je bouge mon pied de gauche à droite, (on dirait que dans la gaine de mon tendon il y a une 2ème gaine plus épaisse, enfin j’espère que vous me comprenez si c’est le cas pouvez vous S.V.P me donner encore une fois votre avis qui m’est devenu très important maintenant. Merci encore bien cordialement.

Réponse

Dans votre dernier message, vous nous posez deux questions bien différentes, que nous allons essayer de traiter successivement. La première concerne les anti-CCP. Vous nous demandez plus particulièrement comment interpréter les valeurs indiquées pour cet examen et vous vous interrogez également sur la date d’introduction de cet examen.

Il s’agit là d’une question assez « pointue », que nous allons essayer de simplifier. Cette recherche des anticorps anti-peptides citrullinées est maintenant recommandée pour le diagnostic de la PR débutante. Or, ces anti-CCP correspondent, ou sont très proches d’autres anticorps précédemment recherchés : anticorps anti-périnucléaires (1964), anticorps anti-kératine (1979), anticorps anti-filagrine, ces dénominations dépendant des substrats utilisés pour l’examen. Actuellement, depuis 1998 à notre connaissance, on utilise pour la détermination la technique ELISA, mais on peut rechercher des anti-CCP 1 et des anti-CCP 2. Pour le rhumatologue, qui cherche à confirmer un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante il s’agit de savoir si ces anti-CCP sont présents ou absents. Mais il appartient au laboratoire de savoir, selon les techniques qu’il emploie, à quel niveau se situe le seuil de positivité, Il se trouve que la plupart des laboratoires indiquent des chiffres pour évaluer le taux de positivité, par exemple 10, 20, 30 et jusqu’à 100 ou plus. En 2005, la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a recommandé pour le diagnostic précoce de la PR la recherche concomitante du facteur rhumatoïde et des anti-CCP : si ces deux examens sont positifs en présence d’une symptomatologie d’arthrites périphériques, le diagnostic est quasi certain. Bien plus, la recherche des anti-CCP est un examen très spécifique de la PR : s’il est négatif, il permet d’éliminer d’autres maladies inflammatoires qui peuvent s’accompagner d’un facteur rhumatoïde (une seule réserve toutefois : les anti-CCP peuvent être présents chez des patients atteints de psoriasis cutané, alors qu’ils n’ont pas, ou pas encore de manifestations articulaires).

Il ressort de ce qui précède que cet examen est normalement réalisé une fois, au moment où se pose la question du diagnostic. Ceux qui ont répété cet examen, ce qui n’est pas recommandé, ont cru observer que les taux élevés étaient parallèles à l’agressivité de la maladie et que, à l’inverse, les médicaments de fond pouvaient permettre d’abaisser ces taux.

A notre avis, il devrait s’agir uniquement d’un test diagnostic. Pour chiffrer d’évolution clinique, on dispose des tests sanguins de l’inflammation et surtout des scores cliniques.

Votre seconde question concerne les observations que vous avez faites au niveau de votre cheville. Votre description correspond tout à fait à une ténosynovite, c’est à dire à une inflammation et à une hyperplasie de la gaîne qui enveloppe un tendon. Ces ténosynovites s’observent fréquemment au niveau des tendons extenseurs ou fléchisseurs des doigts. A la cheville, on peut en observer, moins fréquemment toutefois, sur les tendons extenseurs des orteils (sur le cou de pied), sur les tendons fléchisseurs (en arrière de la malléole interne) et sur les tendons péroniers (en arrière de la malléole externe). La caractéristique, c’est précisément la consistance molle-élastique de cette sorte de petit boudin et surtout le mouvement de va et vient lorsque le muscle correspondant est sollicité. Si cette ténosynovite résiste au traitement général de la maladie, on peut être amené à proposer une injection de cortisone dans la gaîne ou une toilette chirurgicale, car la persistance de cette inflammation locale peut représenter à la longue une menace pour l’intégrité du tendon concerné.

Complément 3

Cher Monsieur, Madame,
Merci pour votre réponse. J’ai regardé mes résultats de 2003 qui rapportent « le facteur rhumatoïde est fortement positif IgM anti IgG humaines à 106 sans IgM anti IgG  lapins, il existe des anticorps antifilagrines citrulinés à un taux de 30 U pour un seuil à 20. Les anticorps antinucléaires sont positifs faibles à 1/80, d’aspect moucheté sans anticorps antinucléaires solubles en Elisa, le Farr est 7 » et celui de novembre 2005 dans un autre labo et une autre région, «  facteur rhumatoide 186 UI/ml valeur de référence < 14 UI/ ml, résultat techniquement contrôlé dans le même prélèvement (immunoturbidimétrie Cobas integra 800 – roche) voici ma question,  m’a-t-on recherché les anti ccp en 2003 et 2005 ?
Merci d’avance pour votre réponse.

Réponse

L’examen sanguin de 2003 vous apporte d’une part un résultat nettement positif pour la recherche du facteur rhumatoïde et d’autre part un test modérément positif, mais au-dessus du seuil de signification pour les anti-CCP (comme je vous le disais dans ma dernière réponse, les anticorps anti-filagrines citrulinés ne sont qu’une ancienne dénomination pour le même examen). Avec ces deux tests positifs, en présence de signes cliniques concordants, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est quasiment certain.

L’examen de novembre 2005 con firme la présence d’un  facteur rhumatoïde, mais il n’y a pas eu à cette occasion de recherche des anti-CCP. Le résultat des anticorps anti-nucléaires, pratiqué en 2003 n’était pas significatif à ce taux.