La
polyarthrite rhumatoïde (PR) aurait-elle changé ? On la dit moins fréquente
dans certaines régions. Sa moindre gravité est probablement due à un diagnostic
plus précoce et aux nouveaux moyens thérapeutiques. On
connaît le rôle défavorable du tabac sur la PR mais quen est-il du rôle
dautres toxiques et de son étiologie exacte ? Malgré les progrès
spectaculaires de la recherche médicale,
les réponses ne sont pas disponibles.
Les
informations qui suivent devraient apporter un éclairage sur les nouvelles
biothérapies qui ont révolutionné la prise en charge de la PR ces 10 dernières années.
Limportance du suivi médical et de la récolte de données est relevée.
Les
biothérapies
Les traitements
traditionnels sont d’origine « chimique »,
alors que les nouveaux médicaments sont issus du « génie génétique ».
Ces
molécules vont se fixer sur des protéines dites messagères (cytokines) normalement
présentes dans l’organisme et modifier leur comportement.
L’indication
aux traitements biologiques est posée en cas de maladie active selon des
paramètres cliniques (nombre d’articulations douloureuses ou enflammées),
biologiques (vitesse de sédimentation, C-Reactive Proteine) ou d’imagerie (progression de la
destruction des articulations sur les radiographies standards ou l’IRM). Ils
sont en principe réservés aux maladies répondant de manière non satisfaisante
aux traitements classiques. Une indication dans les formes précoces d’emblée
sévères est toutefois possible.
Les
douleurs mécaniques secondaires aux atteintes évoluées du cartilage et de l’os
ne seront pas influencées par ces traitements.
Les
principales responsables de la réaction auto-immune dans la PR sont des cytokines dont le
facteur de nécrose anti-tumoral (anti-TNF), l’interleukine 1 et l’interleukine 6. Les lymphocytes T et B sont
anormalement activés et produisent des auto-anticorps en excès (facteurs
rhumatoïdes (FRIgA, FRIgM)), anticorps antipeptides citriques citrullinés
(anti-CCP). Les biothérapies vont tenter d’équilibrer le système immunitaire.
Par contre le risque existe
daltérer les défenses en cas dinfection ou de prolifération
tumorale.
Les anti-TNF
Trois
molécules sont commercialisées en Suisse en 2007.
L’infliximab
(Remicade®), et l’adalimumab
(Humira®) et létanercept (Enbrel®)
sont
des anticorps monoclonaux dirigés spécifiquement contre l’anti-TNF. Un
anticorps est dit monoclonal lorsquil est produit artificiellement par un seul
type de cellules prélevées chez lhumain ou la souris et
dirigé contre un antigène spécifique par exemple contre des récepteurs à la
surface des cellules ou en occupant des récepteurs circulants.
L’étanercept
(Enbrel®) est dirigé contre un récepteur soluble et mime laction
naturelle de lanti–TNF. Sa
demi-vie est la plus courte des 3 substances (environ 70 heures). Il est
administré par voie sous-cutanée 1×50 mg par semaine.
L’infliximab
(Remicade®) dorigine à la fois humaine et murine (souris) est
administré par voie intraveineuse à la dose de 3 mg par kg puis toutes les 8
semaines. On peut adapter la dose ou raccourcir la durée entre 2 perfusions. On
y associe généralement le Méthotrexate pour atténuer la production d’anticorps
humains contre l’infliximab.
L’adalimumab
(Humira®) est un anticorps monoclonal entièrement humain et
s’administre par voie sous-cutanée 40 mg par 2 semaines.
Avant d’instaurer un traitement anti-TNF, il est
indispensable de s’assurer de l’absence d’infections chroniques, de cancer ou
de maladie neurologique (sclérose en plaque). La recherche d’une tuberculose
active ou latente s’impose par l’histoire médicale, une radiographie des
poumons et depuis peu un test sanguin (interferon gamma). Si l’infection est
confirmée un traitement anti-tuberculeux est associé à l’anti-TNF pendant 4 à 9
mois. Le diabète ou des problèmes cardio-vasculaires mal équilibrés doivent
être pris en compte,des troubles neurologiques signalés. Les grossesses sont
contre-indiquées.
Les risques en particulier infectieux doivent être
longuement expliqués au patient ainsi que l’importance de la surveillance
clinique et biologique à échéance régulière. Tout événement intercurrent
(fièvre, opération, prise d’un nouveau médicament) doit être signalé.
L’efficacité de ces traitements est remarquable mais
pas constante. Il faut savoir arrêter un anti-TNF s’il s’avère inefficace après un délai raisonnable de 3 à 4
mois. On proposera soit l’addition d’un
traitement de fond classique soit un passage à un autre anti-TNF ou au
rituximab (Mabthera ®).
Les biothérapies dirigées contre les lymphocytes B
et T.
Le rituximab (Mabthera ®) est un anticorps
monoclonal dirigé contre un récepteur situé à la surface du lymphocyte B (CD
20). Ces cellules sont anormalement actives dans la PR, responsables de la
production d’auto anticorps et de la libération de
facteurs rhumatoïdes impliqués dans la synovite et les érosions. Les autres
cellules ne sont pas touchées par le médicament et les défenses immunitaires
sont préservées. On dispose d’un recul de plusieurs années puisque ce produit
est déjà utilisé dans le traitement de certains lymphomes avec un profil
d’efficacité et de sécurité très bon.
Le rituximab est administré à la dose de 1 g en perfusion intraveineuse
à 15 jours d’intervalle. L’effet persiste pendant 6 à 12 mois. Lorsqu’il
faiblit on répète les 2 perfusions. La tolérance est bonne si l’on excepte des
réactions allergiques pendant la perfusion qu’on prévient par un corticoïde
intraveineux et un anti-histaminique.
La prochaine biothérapie disponible cible le
lymphocyte T. L’abatacept (Orencia ®) est une protéine qui est
capable de bloquer la reconnaissance des molécules nécessaires à stimuler le
lymphocyte T freinant sa participation à la cascade inflammatoire produisant
l’anti-TNF, l’IL1 et l’IL6 entre autres. Il
sadministre en perfusions intraveineuses mensuelles.
Autres biothérapies anticytokines.
Un traitement ayant pour cible l’interleukin 1 a été développé pour la
polyarthrite. L’anakinra (Kineret ®) s’administre tous les
jours par voie sous-cutanée en association avec le Methotrexate. Il est
efficace sur les érosions mais grevé d’effets secondaires surtout infectieux.
Non commercialisé en Suisse il peut faire l’objet d’une demande spéciale auprès
de l’assurance maladie. L’interleukin 6, est une autre cible des biothérapies
en cours d’évaluation. (tocilizumab (Actemra®)).
Les chercheurs étudient plusieurs substances
susceptibles d’améliorer la polyarthrite voir de la mettre en rémission. On
entendra bientôt parler de Humax-CD 20, du TACI-Ig (inhibiteur de cytokines
impliqué dans la maturation du lymphocyte B), de l’anticorps monoclonal
anti-IL15, de la chaperonine et de bien d’autres
En Suisse depuis 1998, un registre (SCQM :
Swiss Clinical Quality Management) permet
de collecter des données sur les patients souffrant de PR. Parmi plus de 5000
patients répertoriés, on analyse particulièrement la
réponse aux biothérapies et leurs effets secondaires. Cette collecte est
importante pour établir un profil de tolérance et d’efficacité de ces
traitements et constitue un argument de poids pour justifier la prise en charge
onéreuse de cette maladie. Mais une rémission clinique, une amélioration des
capacités fonctionnelles et une meilleure qualité de vie sont à mettre dans la
balance économique à long terme.
Le point sur les anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
La
confusion a régné ces dernières années sur le rapport bénéfice-risque de ces
médicaments les plus prescrits dans le monde et notablement consommés par les
malades souffrant de PR. On connaît bien les complications digestives qui
surviennent chez des sujets à risque en particulier ceux qui ont été victime
d’une hémorragie digestive antérieure. On a accusé les coxibes (nouvelle
génération danti-inflammatoires dits moins toxiques pour le tube digestif)
dêtre
responsables dune augmentation des risques cardio-vasculaires. On
sait maintenant qu’ils existent aussi avec les AINS classiques. Le retrait du du rofecoxib
(Vioxx®) qui augmentait significativement le taux d’infarctus a entrainé la
suspicion sur tous les autres anti-inflammatoires de cette famille. De nouveaux
AINS épargnant le système digestif sont prêts à être commercialisés suscitant
des espoirs pour les malades souffrant de maladies inflammatoires mais ils font
l’objet d’évaluations très pointues et seront prescrits avec des mises en garde
chez les personnes à risque.
Conclusion.
On
assiste à une révolution dans le traitement de la PR avec l’apparition des biothérapies qui
soulagent et freinent la destruction articulaire. On peut maintenant espérer
obtenir des rémissions et viser une meilleure qualité de vie. Après les
anti-TNF, d’autres substances enrichiront l’arsenal thérapeutique et suscitent
beaucoup d’espoirs. La
prise en charge de la PR
ne se limite toutefois pas à la prescription de médicaments. Elle
implique une collaboration entre malades et thérapeutes qui affronteront ensemble
la maladie avec une approche multidisciplinaire.
La PR a changé de visage ces dernières années mais elle
garde encore des secrets que les chercheurs s’efforcent de percer.
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