Question 857

Sur ce site, de très nombreuses questions témoignent de la difficulté du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Dans votre cas particulier, l’anamnèse familiale que vous citez justifie vos inquiétudes. Mais comment arriver à un diagnostic de certitude, à notre avis indispensable avant de mettre en route un traitement aggressif ?

A notre avis de rhumatologue clinicien, nous estimons que ce diagnostic de certitude de dépend pas, en première ligne, des tests de laboratoire. Pour notre part, nous mettrions au premier plan l’anamnèse, le status clinique et l’imagerie.

1. Anamnèse.- La polyarthrite ne se manifeste pas par des monoarthrites : vous décrivez par exemple une rougeur et une enflure localisées à un pouce, puis à une autre place, « jamais plus d’une à la fois ». Il n’y a pas d’intervalles prolongés entre ces poussées (« il y a 8 ans déjà »). Les douleurs du dos et de l’arrière des cuisses ne peuvent pas être attribuées à ce diagnostic. Dans le cas de la polyarthrite, les plaintes douloureuses et les manifestations inflammatoires ont l’habitude de se concentrer sur certaines articulations : articulations métacarpo-phalangiennes II et III, articulations interphalangiennes proximales des doigts, articulations des poignets. Au membre inférieur, on pourra retrouver des symptomes douloureux au niveau de certaines métatarso-phalangiennes, ainsi qu’au niveau de la cheville.
2. Status clinique.- Il appartient maintenant au rhumatologue d’observer et de palper les articulations visées, pour rechercher une douleur provoquée (par exemple avec  une compression latérale des métacarpo-phalangiennes, comme lors du serrrement de mains, ou avec une compression identique des métatarso-phalangiennes aux pieds). L’examen pourra mettre en évidence un épaississement de la membrane synoviale ou un épanchement, ou encore une téno-synovite, c’est-à-dire une inflammation des gaînes tendineuses. Ces constatations cliniques représentent des arguments de valeur pour l’établissement du diagnostic.
3. Imagerie.- Les radiographies n’apportent souvent que tardivement des arguments valables. Par contre, si l’examen clinique est parlant, des techniques telles que l’IRM ou l’examen ultrasonographique des mains peuvent apporter une confirmation.
4. Laboratoire.- Il serait faux de penser que les données de laboratoire puissent résoudre toutes les difficultés d’un tel diagnostic. La polyarthrite rhumatoïde est bien une maladie inflammatoire, mais on peut voir cette maladie évoluer avec une vitesse de sédimentation et une C-Réactive-Protéine normales. Autrement dit, des tests inflammatoires normaux n’excluent pas ce diagnostic.

Parmi les tests dits spécifiques de cette maladie, le Waaler-Rose est déjà ancien et délaissé. Le test au latex est plus récent, mais il est aussi discutable : ce test est positif dans près de 10% de la population. D’autre part il y a des polyarthrites dites séronégatives, qui évolueront sans que ce test se positive. Enfin, pour tous ces tests, il est difficile de déterminer le seuil de positivité.

Le test de détermination des anticorps anti-CCP est beaucoup plus récent et il a fondé de grands espoirs. Il existe plusieurs types d’examen : anti-.CCP 1, anti-CCP 2, anticorps antivimentine citrullinée… C’est vraisemblablement le test anti-CCP 2 qui a été réalisé dans votre cas. Mais là aussi, il faut tenir compte du seuil de signification, ou seuil de positivité, qui varie de façon très importante d’un laboratoire ou d’un pays à l’autre.

A ce propos, il faut savoir que ce test anti-CCP peut être positif dans certains cas de psoriasis et également chez les patients tabagiques.

En conclusion, l’anamnèse personnelle que vous nous apportez et les résultats de laboratoire ne nous ont pas convaincu de ce diagnostic de polyarthrite. Si l’examen clinique spécialisé n’apporte pas d’arguments suffisants, il serait donc justifié de recourir à l’une ou l’autre de ces techniques d’imagerie.

Complément

Bonjour docteur. Je suis déjà venue chercher des renseignements auprès de vous à la question 857 et je voulais vous remercier pour le temps que vous avez consacré et la précision de votre réponse. Ce soir, je viens vous informer de la suite des évènements. J’ai rencontré un rumathologue qui m’a examiné et qui n’a rien décelé au niveau clinique. Au vu de mes résultats biologiques, il m’a prescrit des IRM (mains-rachis) et une radio des pieds ainsi que la recherche du gène de la spondylarthrite. Ce test est négatif et je viens de recevoir les résultats de l’IRM et de la radio, qui n’ont rien décelé d’anormal. Par contre, vu mes antécédents familiaux et mes résultats sanguins, le rumathologue m’a dit qu’il fallait me surveiller de très près et j’ai lu différentes recherches médicales qui précisent que les FR et les anti CCP ainsi que des facteurs familliaux prédisaient à 100% une PR « érosive »dans les années à venir. Qu’en pensez-vous? est-ce qu’en l’état actuel des choses, l’on peut peut affirmer cela avec certitude ? dans ce cas, y a-t-il des choses à faire en prévention ou faut-il attendre les premiers symptômes. J’ai eu le feu vert du rumathologue pour mettre en route un 3eme enfant et je suis effectivement enceinte car je suis décidée à vivre normalement malgré le fait que la grossesse pourrait déclencher la PR (enfin de ce que j’ai compris). Est-il vrai qu’il faut éviter d’allaiter pour éviter de déclencher la maladie ? Je précise, pour répondre à votre dernier message, que je ne fume pas et que depuis le mois de mai où je vous ai écrit, je n’ai plus eu de problèmes d’articulations. Merci d’avance pour vos réponses et votre disponibilité

Réponse

En reprenant votre dossier de juin 2010, et en le complétant par les renseignements que vous nous donnez aujourd’hui, nous essayons de répondre à vos interrogations :

1. Votre rhumatologue n’a rien décelé au niveau clinique. Les radiographies et l’IRM n’ont rien décelé d’anormal. Et surtout, depuis le mois de mai, vous n’avez plus eu de problèmes d’articulations. Mais alors, vos inquiétudes se basent apparemment sur l’anamnèse familiale (trois cas de polyarthrite du côté de votre père) et sur les résultats (discutables) de la recherche du facteur rhumatoïde et des anti-CCP.
2. Certes, il existe une certaine « aggrégation familiale » dans cette maladie assez fréquente (environ 1% de la population), mais il serait erroné d’écrire (comme vous l’avez lu) que ce facteur familial, et les anti-CCP, prédisent à 100% une PR érosive dans les années à venir !
3. L’interprétation des résultats de laboratoire doit être prudente. L’évaluation du facteur rhumatoïde (latex et Waaler-Rose) est difficile, elle dépend du laboratoire et de la technique utilisée. Vous ne nous avez donné qu’un résultat, avec des chiffres proches du seuil de positivité. Quoi qu’il en soit, il serait présomptueux de baser le diagnostic sur ce seul examen, alors qu’il n’y a ni symptomes cliniques, ni imagerie pathologique. A-t-on fait d’autres examens dans un autre laboratoire ? La priorité doit revenir à l’examen clinique du spécialiste.
4. Il n’y a pas de traitement préventif à introduire.
5. Il est exact que l’état de grossesse « protège » contre les manifestations inflammatoires de la polyarthrite. Mais il est exact aussi que la polyarthrite peut faire ses premières manifestations dans les mois qui suivent l’accouchement, mais ça ne veut pas dire que la grossesse « déclenche » la maladie.
6. Je n’ai jamais lu, ni entendu que l’allaitement puisse provoquer la maladie !

Nous restons à votre disposition.