Vous nous présentez en détail une
histoire rhumatologique très complexe, qui sétale maintenant sur plus dune
année. Nous ne prétendrons pas pouvoir la résoudre en nous basant seulement sur
les éléments que vous nous apportez. Mais nous comprenons votre embarras et
celui de vos médecins devant cette présentation atypique : différents
signes ou symptômes ont fait évoquer successivement plusieurs diagnostics pour
lesquels ces signes ou symptômes paraissaient caractéristiques.
1. La talalgie inférieure
(épine calcanéenne) ainsi que les douleurs du sternum, du bas du dos et des
fesses (pygialgies) ont pu faire évoquer le diagnostic de spondarthrite
(spondylarthrite ankylosante, maladie de Bechterew). Rétrospectivement, ce
diagnostic nous paraît peu vraisemblable pour les raisons suivantes :
votre sexe (la maladie est
7 à 10 fois plus fréquente chez lhomme)
votre âge (début en
général plus précoce)
pas de raideur décrite de la
colonne dorso-lombaire
participation importante des mains
pas dimage radiologique décrite
de sacro-iliite
fixation « douteuse »
des sacro-iliaques à la scintigraphie osseuse (il faut savoir que ces
articulations fixent toujours plus que les articulations voisines ; cette
fixation doit être chiffrée par rapport à celle de la dernière vertèbre
lombaire).
2. Les diagnostics de tendinite
de de Quervain et de syndrome du canal carpien sont des diagnostics
« locaux » qui nexpliquent de loin pas lensemble de la
symptomatologie. La souffrance des tendons du court extenseur et du long abducteur
du pouce (tendinite de de Quervain) est certainement dorigine mécanique ou
professionnelle. Cette tendinite se traduit par une légère tuméfaction allongée
en regard de lextrémité distale du radius. Cette pathologie purement locale
peut, si elle dure, être calmée rapidement par une infiltration de
cortico-stéroïde ou, si nécessaire par la section chirurgicale de la coulisse
où sétranglent ces deux tendons. Quant au syndrome du canal carpien, il
se manifeste au premier chef par des fourmillements des trois premiers doigts
(et de la moitié du quatrième), avec un maximum nocturne-matinal. On peut
constater une voussure de la face palmaire du poignet et les symptômes peuvent
être reproduits par la percussion du nerf médian à ce niveau. Jajoute que la
négativité de lélectro-myogramme (EMG) nexclut pas ce diagnostic.
3. La conjonctivite de cet
hiver aurait pu faire évoquer un syndrome de Fissinger-Leroy-Reiter
(conjonctivites répétées, iritis, uréthrite et arthralgies, arthrites). Mais
apparemment, vous navez fait quun épisode de conjonctivite et vous ne nous
parlez pas de manifestations urinaires. En cas de récidive de conjonctivite, un
examen oculaire à la lampe à fente serait judicieux.
4. En reprenant lensemble des
manifestations annoncées, nous pensons quil faut effectivement sorienter
plutôt vers le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) pour les
raisons suivantes :
votre sexe (la maladie est 3-4
fois plus fréquente chez la femme)
Le début à 54 ans,
vraisemblablement dans la phase immédiatement post-ménopausique
La raideur nocturne-matinale,
très bien décrite
La tuméfaction objective des
articulations basales des doigts, modérément inflammatoire
Les arthralgies diffuses
(peut-être avec des hyperfixations scintigraphiques à la périphérie)
La VS modérément élevée.
Nous rappelons que labsence de
positivité des facteurs rhumatoïdes, au début de la maladie, ne peut pas être
un critère dexclusion du diagnostic. De même, le typage HLA, qui
est significatif pour la spondylarthrite, ne peut pas être utile au
diagnostic de PR, dans un cas particulier. Il na quune valeur
statistique.
Plus précisément, nous vous
répondons ainsi :
Les radiographies des mains, et
surtout la comparaison avec celles de lannée passée, devraient permettre de
différencier une PR dune arthrose érosive. Lalgo-dystrophie est une
manifestation localisée, le plus souvent unilatérale et post-traumatique :
elle a à la radiographie et surtout à la scintigraphie un aspect très
caractéristique.
Vous évoquez également le
diagnostic de vascularite, où lon rencontre de façon caractéristique le
phénomène de « doigt blanc ». Quant au terme de connectivite, il
recouvre toute une série de maladies caractérisées par une inflammation du
tissu conjonctif, dont la PR. Dans le doute, il faudrait vérifier que les
anticorps anti-nucléaires aient été recherchés.
La séquence des radiographies, la séquence des
examens de laboratoire effectués et la confrontation avec létat clinique
devraient vous amener à un diagnostic de certitude, donc à un traitement
spécifique. |