Question 461

Je n’ai pas pu retrouver la trace de votre première demande. S’agit-il d’une demande déjà ancienne ?

Après nous avoir renseigné sur l’évolution de votre maladie, vous nous dites que vous voyez apparaître des nodules rhumatoïdes au niveau du poignet. Les nodules rhumatoïdes sont sous-cutanés, de consistance ferme ; ils roulent sous le doigt et sont indolores. Ils se situent en dehors de l’articulation, dans des endroits sollicités par des frottements, le plus souvent en regard de l’olécrane, c’est-à-dire à la face d’extension du coude. Plus rarement, lorsqu’ils sont nombreux, on peut en retrouver sur les doigts. Nous serions étonnés d’en trouver isolément au niveau du poignet. Par contre, nous retrouvons souvent au poignet, surtout à la face dorsale, des formations sous-cutanées de consistance élastique. Lorsque ces formations ne bougent pas lors des mouvements d’extension-flexion des doigts, elles correspondent à une synovite, soit une hypertrophie du tissu synovial des articulations du poignet. Le plus souvent, ces formations font un mouvement de va et vient lors de l’extension-flexion des doigts, ce qui prouve qu’il s’agit alors d’une téno-synovite, plus précisément d’une hypertrophie de la synoviale tendineuse des tendons extenseurs des doigts. Plus rarement, le même phénomène peut toucher les tendons fléchisseurs.

Venons-en aux érosions osseuses. Il s’agit d’une altération de la structure des petits os du carpe ainsi que des phalanges, qui se voient envahir par le tissu rhumatoïde pathologique. Pendant longtemps, nous ne disposions que de la radiographie standard pour mettre en évidence ces érosions. Actuellement, on dispose en outre de l’ultrasonographie et de l’IRM, qui permettent de mettre en évidence ces modifications à un stade plus précoce, alors qu’elles sont encore invisibles sur les clichés radiologiques classiques. Ces techniques permettent de parler de polyarthrites non-érosives et de polyarthrites érosives, sachant que les secondes ont un pronostic moins bon que les premières. Sur le plan pathogénique, on ne peut pas dire que les nodules rhumatoïdes vont fabriquer les érosions. Il s’agit de deux processus différents, mais que l’on rencontre souvent ensemble dans les cas relativement sévères de polyarthrite.

Ce qui précède nous permet de répondre à votre seconde question. Oui, une polyarthrite non-érosive (donc sur les radiographies de laquelle on n’avait pas vu d’érosions) peut évoluer de façon défavorable vers une polyarthrite érosive. De plus, les nouvelles techniques permettront de trouver plus souvent et plus précocement ces érosions osseuses. La mise en évidence précoce de ces érosions pourra influencer le choix du programme thérapeutique, dans le sens d’un recours plus rapide aux traitements de fond les plus efficaces.

Complément

Bonjour et merci de votre réponse,
J’ai tendance à penser comme vous que j’ai plutôt une ténosynovite au poignet, surtout que j’en ai aussi ailleurs, mais mon rhumatologue et mon médecin traitant m’ont dit en voyant ces boules que c’était des nodules, est-ce que mes tendons peuvent se rompre à force d’être gonflés ?
Merci de me répondre encore une fois, bien cordialement

Réponse

Vous trouverez quelques renseignements supplémentaires sur les ténosynovites des doigts en consultant la réponse 352.  

Suite à votre nouvelle demande, je vais compléter en vous donnant les complications possibles de ces ténosynovites :

1. Les ténosynovites des fléchisseurs des doigts (face palmaire de la main) peuvent, dans le passage du canal palmaire, comprimer le nerf médian : il en résulte des paresthésies dans le domaine de ce nerf (trois premiers doigts et moitié du quatrième). Ces fourmillements peuvent être très gênants et justifier une libération du nerf au niveau du canal.
2. Les ténosynovites des extenseurs des doigts (face dorsale) n’entraînent pas de complication neurologique de ce type. Il n’y a pas de rupture « spontanée ». Toutefois, s’il existe des érosions au niveau de l’articulation radio-cubitale inférieure, les tendons extenseurs du cinquième, puis du quatrième doigt peuvent être lésés par le frottement sur l’os érodé, jusqu’à la rupture. On peut reconnaître ce risque lorsqu’il existe une saillie dorsale de la tête du cubitus et une subluxation palmaire de la main par rapport au plan de l’avant-bras.

Nous précisons encore que ce n’est pas le tendon qui gonfle, c’est l’enveloppe tendineuse, c’est-à-dire la synoviale tendineuse qui est envahie par le tissu rhumatoïde.

Mais au fait, vous ne nous dites pas si ces formations sont fermes ou au contraire molles-élastiques !

Complément 2

Bonjour docteur et merci pour votre dernière réponse, aujourd’hui j’ai de nouveau une question, comment fait-on la différence entre pr et une spondylarthrite ou un rhumatisme psoriasique, merci de me répondre. Cordialement

Réponse

Vous nous demandez maintenant comment on fait la différence entre une PR, une spondylarthrite et un rhumatisme psoriasique. Y aurait-il des éléments nouveaux qui vous laissent dans le doute ?

Le diagnostic différentiel avec la spondylarthrite ( ou pelvi-spondylite ) et la PR est évoqué dans les réponses 122, 125, 216, 225, 229.

Les aspects particuliers de la polyarthrite psoriasique et ses différences par rapport à la PR sont traités dans les réponses aux questions 109, 119, 142, 180, 242, 263, 265, 282, 293, 346, 404.

En résumé, une spondylarthrite ne mérite d’être évoquée que si les manifestations douloureuses prédominent au niveau de la colonne et du bassin. La polyarthrite psoriasique est évoquée s’il existe des antécédents de psoriasis, si la sérologie rhumatoïde est négative, ou encore en cas d’atteinte asymétrique et distale des articulations des doigts. Les ténosynovites que vous nous avez décrites sont particulièrement caractéristiques de la PR.

Complément 3

Merci de votre réponse, j’attends avec impatience toutes vos réponses car parfois j’ai l’impression que malgré tous les marqueurs positifs de la pr les médecins se trompent sur le diagnostic, je n’ai pas d’érosion, et les poussées que j’ai sont furtives et changent d’articulation toutes les 24 heures, mais à force, certaines restent grosses et aussi, comme par exemple ma cheville gauche, une ténosynovite molle devant résiste aux infiltrations depuis un an, j’ai aussi un tendon sur le coté du poignet droit qui reste gonflé avec des petites boules qui ressemblent à des nodules mais qui ne bougent pas sous la peau, j’ai l’impression que c’est mon tendon qui est déformé, mon cou aussi est de plus en plus gonflé et douloureux, enfin je me dis que les médecins ne me donneraient pas de l’humira, du métho et du cortansyl sans raison, mais j’ai toujours un doute, merci de me donner votre avis cordialement

Réponse

Nous comprenons vos doutes, mais nous estimons qu’ils ne sont pas justifiés. Il y a une complète adéquation entre les manifestations cliniques que vous avez décrites et les résultats biologiques. Vous n’avez pas d’érosions. Heureusement dirais-je, car cela signifie seulement que vous avez une forme de PR moins sévère que les formes érosives. Toutes les PR ne sont pas appelées à présenter un jour des érosions radiologiques. Les symptômes douloureux sont souvent sujets à de grandes variations dans leur intensité et leur localisation.

C’est dans le rhumatologue qui vous examine, prescrit votre traitement et vous suit qu’il faut placer votre confiance, et non pas dans un correspondant lointain