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Polyarthrite
Question 461
Uncategorized Julien / septembre 3, 2021

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 QUESTION 461

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Bonjour docteur et merci pour votre réponse,
ma pr était non érosive mais très inflammatoire (fr et anti ccp positifs ) et
surtout très très douloureuse avec toutes les articulations touchées tous les 2
jours j’avais une nouvelle articulation qui s’enflammait, heureusement le prof
hachula du chr de lille m’a tout de suite mise sous plaquenil (moyennement
efficace jusqu’en 2003) suite à un déménagement et un changement de travail, j’ai
fait une poussée très violente avec ténosynovite et épanchements plusieurs fois
infiltré dans plusieurs articulations, sous méthotrexate, humira et cortancyl.
J’ai
des nodules rhumatoïdes qui apparaissent au poignet. Voici ma question : pensez-vous qu’une pr non érosive puisse le devenir
?

Complément

Bonjour et merci de votre réponse,
J’ai tendance à penser comme vous que j’ai plutôt une ténosynovite au
poignet, surtout que j’en ai aussi ailleurs, mais mon rhumatologue et mon
médecin traitant m’ont dit en voyant ces boules que c’était des nodules, est-ce
que mes tendons peuvent se rompre à force d’être gonflés ?
Merci de me répondre
encore une fois, bien cordialement

Complément 2

Bonjour docteur et merci pour votre dernière
réponse,
aujourd’hui j’ai de nouveau une question, comment fait-on la différence entre
pr et une spondylarthrite ou un rhumatisme psoriasique, merci de me répondre. Cordialement

Complément 3

Merci de votre réponse, j’attends avec impatience toutes vos
réponses car parfois j’ai l’impression que malgré tous les marqueurs positifs
de la pr les médecins se trompent sur le diagnostic, je n’ai pas d’érosion, et
les poussées que j’ai sont furtives et changent d’articulation toutes les 24
heures, mais à force, certaines restent grosses et aussi, comme par exemple ma
cheville gauche, une ténosynovite molle devant résiste aux infiltrations depuis
un an, j’ai aussi un tendon sur le coté du poignet droit qui reste gonflé avec
des petites boules qui ressemblent à des nodules mais qui ne bougent pas sous
la peau, j’ai l’impression que c’est mon tendon qui est déformé, mon cou aussi
est de plus en plus gonflé et douloureux, enfin je me dis que les médecins ne
me donneraient pas de l’humira, du métho et du cortansyl sans raison, mais j’ai
toujours un doute, merci de me donner votre avis cordialement

 


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Je
n’ai pas pu retrouver la trace de votre première demande. S’agit-il d’une
demande déjà ancienne ?

Après
nous avoir renseigné sur l’évolution de votre maladie, vous nous dites que vous
voyez apparaître des
nodules rhumatoïdes
au niveau du poignet. Les nodules rhumatoïdes sont sous-cutanés,
de consistance ferme ; ils roulent
sous le doigt et sont indolores. Ils se situent en dehors de l’articulation,
dans des endroits sollicités par des frottements, le plus souvent en regard de
l’olécrane, c’est-à-dire à la face d’extension du coude. Plus rarement,
lorsqu’ils sont nombreux, on peut en retrouver sur les doigts. Nous serions
étonnés d’en trouver isolément au niveau du poignet. Par contre, nous retrouvons
souvent au poignet, surtout à la face dorsale, des formations sous-cutanées
de consistance élastique. Lorsque ces
formations ne bougent pas lors des mouvements d’extension-flexion des doigts,
elles correspondent à une
synovite,
soit une hypertrophie du tissu synovial des articulations du poignet. Le plus
souvent, ces formations font un mouvement de va et vient lors de
l’extension-flexion des doigts, ce qui prouve qu’il s’agit alors d’une
téno-synovite, plus précisément d’une
hypertrophie de la synoviale tendineuse des tendons extenseurs des doigts. Plus
rarement, le même phénomène peut toucher les tendons fléchisseurs.

Venons-en
aux
érosions osseuses. Il s’agit
d’une altération de la structure des petits os du carpe ainsi que des
phalanges, qui se voient envahir par le tissu rhumatoïde pathologique. Pendant
longtemps, nous ne disposions que de la radiographie standard pour mettre en
évidence ces érosions. Actuellement, on dispose en outre de l’ultrasonographie
et de l’IRM, qui permettent de mettre en évidence ces modifications à un stade
plus précoce, alors qu’elles sont encore invisibles sur les clichés
radiologiques classiques. Ces techniques permettent de parler de
polyarthrites non-érosives et de polyarthrites érosives, sachant que les
secondes ont un pronostic moins bon que les premières. Sur le plan
pathogénique, on ne peut pas dire que les nodules rhumatoïdes vont fabriquer
les érosions. Il s’agit de deux processus différents, mais que l’on rencontre
souvent ensemble dans les cas relativement sévères de polyarthrite.

Ce qui précède nous permet de répondre à votre seconde
question. Oui,
une polyarthrite non-érosive (donc sur les radiographies
de laquelle on n’avait pas vu d’érosions)
peut
évoluer
de façon défavorable vers
une polyarthrite érosive
. De plus, les nouvelles techniques permettront de
trouver plus souvent et plus précocement ces érosions osseuses. La mise en
évidence précoce de ces érosions pourra influencer le choix du programme
thérapeutique, dans le sens d’un recours plus rapide aux traitements de fond
les plus efficaces.

Complément

Vous
trouverez quelques renseignements supplémentaires sur les ténosynovites des
doigts en consultant la réponse
352.

Suite
à votre nouvelle demande, je vais compléter en vous donnant les complications
possibles de ces ténosynovites :

  1. Les ténosynovites des fléchisseurs
    des doigts (face palmaire de la main) peuvent, dans le passage du canal
    palmaire, comprimer le nerf médian : il en résulte des paresthésies dans
    le domaine de ce nerf (trois premiers doigts et moitié du quatrième). Ces
    fourmillements peuvent être très gênants et justifier une libération du nerf au
    niveau du canal.
  2. Les ténosynovites des extenseurs des
    doigts (face dorsale) n’entraînent pas de complication neurologique de ce type.
    Il n’y a pas de rupture « spontanée ». Toutefois
    , s’il existe des érosions
    au niveau de l’articulation radio-cubitale inférieure, les tendons extenseurs
    du cinquième, puis du quatrième doigt peuvent être lésés par le frottement sur
    l’os érodé, jusqu’à la rupture. On peut reconnaître ce risque lorsqu’il existe
    une saillie dorsale de la tête du cubitus et une subluxation palmaire de la
    main par rapport au plan de l’avant-bras.

Nous
précisons encore que ce n’est pas le tendon qui gonfle, c’est l’enveloppe
tendineuse, c’est-à-dire la synoviale tendineuse qui est envahie par le tissu
rhumatoïde.

Mais au fait, vous ne nous dites pas si ces formations
sont fermes ou au contraire molles-élastiques !

Complément 2

Vous
nous demandez maintenant comment on fait la différence entre une PR, une
spondylarthrite et un rhumatisme psoriasique. Y aurait-il des éléments nouveaux
qui vous laissent dans le doute ?

Le
diagnostic différentiel avec la spondylarthrite ( ou pelvi-spondylite ) et la PR est évoqué dans les réponses
122, 125, 216, 225, 229.

Les
aspects particuliers de la polyarthrite psoriasique et ses différences par
rapport à la PR
sont traités dans les réponses aux questions
109, 119, 142, 180, 242, 263, 265, 282, 293, 346, 404.

En résumé, une spondylarthrite ne mérite d’être
évoquée que si les manifestations douloureuses prédominent au niveau de la
colonne et du bassin. La polyarthrite psoriasique est évoquée s’il existe des
antécédents de psoriasis, si la sérologie rhumatoïde est négative, ou encore en
cas d’atteinte asymétrique et distale des articulations des doigts. Les
ténosynovites que vous nous avez décrites sont particulièrement caractéristiques
de la PR.

Complément 3

Nous
comprenons vos doutes, mais nous estimons qu’ils ne sont pas justifiés. Il y a
une complète adéquation entre les manifestations cliniques que vous avez
décrites et les résultats biologiques. Vous n’avez pas d’érosions. Heureusement
dirais-je, car cela signifie seulement que vous avez une forme de PR moins
sévère que les formes érosives. Toutes les PR ne sont pas appelées à présenter
un jour des érosions radiologiques. Les symptômes douloureux sont souvent
sujets à de grandes variations dans leur intensité et leur localisation.

C’est dans le rhumatologue qui vous examine, prescrit
votre traitement et vous suit qu’il faut placer votre confiance, et non pas
dans un correspondant lointain

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