Bonjour
J’ai une polyarthrite depuis fin 2005. Je prends du Methotrexate et des AINS
depuis cette date. Mon poignet droit est l’articulation la + touchée. J’ai une
déviation du poignet visible à l’oeil nu. Je m’inquiète de cette évolution car
mon rhumatologue m’avait dit que ma maladie a été prise précocement et que le
Méthotrexate stoppe l’évolution ! A voir mon poignet, c’est plutôt
catastrophique au bout de 1 an et demi !
Est-ce normal ? Est-ce que vous pensez que je devrais voir quelqu’un d’autre
pour peut-être changer de traitement ?
Est-ce que mon poignet restera toujours bloqué ou ça peut revenir un peu ? (Je n’arrive
plus faire un angle droit vers le haut du tout)
Merci pour vos réponses.

Complément

Complément 2

Bonsoir,

D’après mon
adresse email j’espère que vous pourrez me retrouver pour savoir « mon
histoire ».

J’avais oublié
de vous poser une autre question sur le TNF alpha que mon rhumatologue veut
m’associer avec le Methotrexate après ma grossesse (pas débutée).

En fait je suis
née en 79 et j’ai été vaccinée du BCG en 80 puis 86 et 98 mais je réponds
toujours négatif au test de tuberculine ! Est-ce que ça va poser un problème
pour avoir le traitement ? Est-ce que ça veut dire que je peux avoir la
tuberculose ? Est-ce que le TNF donne la tuberculose ?

Si dans le cas
où je ne peux pas avoir ce traitement à cause des tests négatifs, puis-je avoir
autre chose ? Existe-il-un autre traitement que le Methotrexate qui n’est pas
assez efficace chez moi (j’en prenais 4 cp /sem) ?

Merci de m’éclairer
sur ce sujet !

Bonne soirée

Jennifer

Complément 3

Bonsoir

Je voulais déjà
vous remercier pour vos réponses dans un premier temps !

Ensuite je
comprends bien qu’à distance vous ne pouvez pas me dire exactement quels sont
les dégâts sur mon poignet; mais je voulais quand même savoir qu’est-ce que
vous vouliez dire par mouvement actif du poignet (dû par l’incompétence des
tendons extenseurs : est-ce que ça peut se remettre?) et par le mouvement
passif du poignet ????

En fait mon
poignet droit a une déviation axiale vers la droite. Je peux le plier à 90degrés
vers le bas, mais le monter que de 1
cm vers le haut ! Je peux facilement le tourner vers la
droite, mais absolument plus vers l’intérieur (gauche) ! Qu’en pensez-vous ?

Est-ce que vous
pensez que de prendre + de Methotrexate aurait pu limiter les dégâts ?

En fait, comme je
vous le disait, j’ai arrêté le Methotrexate depuis 3 mois pour avoir un bébé et je me
demande si ça peut être dû à son arrêt cette dégradation ?Je prends le traitement
depuis 1an et demi et j’ai vraiment l’impression que ça s’est
dégradé en dernier !

Pour moi ce
serait plus rassurant si c’est dû à l’arrêt du traitement qu’à l’échec du
Methotrexate !

D’avance, je vous
remercie pour vos précieuses réponses.

Jennifer

Complément
4

Bonsoir merci
pour votre réponse!

Est ce quand vous parlez d’incompétence des tendons extenseurs ca peut
se remettre et est ce que je pourrais retrouver un mouvement actif? Si oui
comment? Sachant que je n’ai pas lu dans mon rapport d’IRM que mes tendons
étaient rompus!

Bonsoir

J’ai encore deux
questions à vous poser :

Comme je vous
l’avais dit,  j’ai 27 ans, une polyarthrite depuis décembre 2005 et j’ai pris 4
comprimés de Methotrexate jusqu’il y a 3 mois. Effectivement, j’ai arrêté mon
traitement pour avoir un enfant. Je voulais donc savoir si il existe des
rhumatologues spécialistes pour les grossesses ?si oui, où dois-je me renseigner
?
Est-ce que vous pouvez répondre à d’éventuelles questions pendant ma grossesse
?

Je viens aussi
d’apprendre que mon grand père paternel qui est mort il y a 24 ans avait une
PCE !

Par contre, il
n’était pas déformé mais souffrait énormément, ne pouvait pas couper sa viande
et a fini ses jours dans un fauteuil roulant ! Sachant qu’il prenait que de la
cortisone, je me demandais si c’était possible qu’il ne soit pas du tout déformé
(sachant que les polyarthritiques que j’ai vu dans ce temps étaient très
déformés) ! Etait-ce vraiment une polyarthrite ?

Est-ce que ma PR
a un rapport ? Est-ce que ça peut sauter une génération ?

Merci
d’avance  pour vos réponses !

Complément
5

Bonsoir

Je vous rappelle
un peu ma situation. J’ai 27 ans , j’ai la PR depuis décembre 2005 et j’ai pris du
Methotrexate jusqu’en décembre 2006. J’ai arrêté mon traitement à cette date
pour avoir un enfant ! J’ai vu un autre rhumatologue qui me conseille de me faire
opérer du poignet en m’assurant que je ne peux pas rester comme je suis
(mouvement extension impossible) et que cela empirera ! Il me conseille une
synovectomie ! j’aimerais savoir en quoi ça consiste et les risques et les
bienfaits de cette opération.

Le problème est
que mon rhumatologue qui me suis depuis le début n’est pas au courant que je
suis allée voir un autre !

Je lui ai donc
demandé qu’est-ce que l’on peut faire et s’il ne faudrait pas opérer mais il me
dit que non. Il me dit que après ma grossesse avec un traitement par anti-TNFça
ira.

Je ne sais pas
quoi faire, car j’ai trop mal et mon poignet est pratiquement raide.

Je voulais
savoir si en me faisant opérer en juillet, je devais prendre tout de
suite le traitement médicamenteux ou si je peux attendre d’être enceinte et le
prendre après la grossesse ?

J’aimerais votre
avis, même si je sais qu’a distance c’est difficile ! Car un me dit que le TNF
sauvera ce qui reste et l’autre que ça se remettra grâce à lui.

D’avance je vous remercie et vous souhaite une bonne soirée

Le
choix  du Methotrexate comme traitement
initial de votre polyarthrite, en association avec des anti-inflammatoires
non-stéroïdiens, était tout à fait
correct. En effet, le Methotrexate est reconnu comme le plus maniable est
le plus efficace des traitements de fond classiques. A la dose habituellement
proposée ( 15 à 20 mg par semaine ) il démontre son efficacité après 4 à 6
semaines déjà. Mais il est peut-être trop optimiste de dire qu’il stoppe
l’évolution. La polyarthrite peut être une maladie rapidement agressive au
niveau articulaire. La déformation que vous décrivez au niveau de votre poignet
droit en est vraisemblablement la preuve.

Pour
évaluer la situation, il conviendrait de refaire un examen radiologique des deux mains (et peut-être d’autres
articulations atteintes) et de le comparer avec l’examen initial, pour
apprécier l’érosivité de la maladie.
Il serait également très utile de revoir l’évolution des paramètres
inflammatoires (vitesse de sédimentation
et CRP) pendant cette dernière année. Ceci permettrait de dire s’il y a réellement un échec du
Methotrexate. Si c’est bien le cas, le programme thérapeutique devrait être
revu dans le sens d’une association
d’autres médicaments de fond à ce Methotrexate ou de son  remplacement
par une autre classe de traitements de fond.

D’autre part, il serait souhaitable, au vu de votre
description, d’évaluer le problème
fonctionnel de votre poignet droit. Habituellement, cette maladie provoque une
déviation en direction cubitale de la main par rapport à l’axe de l’avant-bras
et une subluxation palm aire de cette main par rapport au plan radius-cubitus.
Il pourrait en résulter un risque pour les tendons extenseurs des doigts.
Suivant la situation, il faudrait  alors
envisager des mesures locales de protection, par exemple sous la forme d’une
attelle.

Complément

Nous
avons pris connaissance avec intérêt des informations complémentaires  que vous nous donnez. Elles suscitent les
réactions suivantes :

1. Méthotrexate et grossesse. La prise
   de Méthotrexate pendant une grossesse est susceptible d’induire des
   malformations fœtales. Ce médicament est donc incompatible avec une grossesse.
   Mais une certaine quantité de ce médicament pouvant être stockée dans
   l’organisme, il existe des divergences sur le délai requis entre l’arrêt de la
   prise du médicament et le début de la grossesse. Certains admettent un délai de
   trois mois, d’autres parlent de six mois. Nous avons choisi d’inscrire dans nos
   réponses le délai de six mois, qui est recommandé par nos autorités médicales,
   en Suisse.
2. Echec du Methotrexate ?  Dans votre premier message, vous nous parliez
   de l’évolution « catastrophique » de votre poignet droit en un an et
   demi, ce qui nous avait fait évoquer la possibilité d’un échec relatif du
   Méthotrexate. La comparaison des radiographies parle bien de lésions de PR plus évoluées que lors du
   contrôle de fin 2005. Et nous ne connaissons pas l’évolution clinique et
   radiologique des autres localisations, nous ne connaissons pas non plus
   l’évolution des paramètres biologiques de l’inflammation.
3. Pronostic concernant la récupération du
   poignet. Nous sommes dans l’impossibilité de vous répondre, seul votre
   médecin peut évaluer l’atteinte organique et fonctionnelle de votre poignet. De
   loin, nous pouvons seulement vous dire la chose suivante : si c’est le
   mouvement actif de flexion dorsale du poignet qui est limité, c’est bien
   l’incompétence des tendons extenseurs qui en est responsable. Par contre, si le
   mouvement passif est limité, alors c’est bien la détérioration de l’articulation
   du poignet qui en est responsable.
4. Pour ce qui est des anti-TNF alpha, nous vous renvoyons aux réponses  12 ,
   92 , 126 , 308 et 453.

Complément
2

Nous
répondons à votre question complémentaire :

Non, les anti-TNF alpha ne
« donnent » pas la tuberculose ! Mais ces médicaments diminuent les défenses de
l’organisme contre les infections et en particulier contre une tuberculose
« latente » (ce qui veut dire que le patient est encore porteur de
bacilles de la tuberculose dans son organisme). De plus une tuberculose qui se
développe dans ces conditions peut avoir une évolution sévère. Certes ces cas
sont relativement rares. Ainsi, sur 271.000 patients traités par un de ces
anti-TNF alpha, l’Infliximab ( Remicade ) on a découvert 181 cas de tuberculose
active médicalement confirmée, ce qui représente six fois le chiffre attendu.

C’est
la raison pour laquelle, avant de mettre
en route un traitement d’anti-TNF, il
est capital d’exclure une
tuberculose latente. Malheureusement, la radiographie du thorax et
l’intradermoréaction à la tuberculine ne suffisent pas pour l’exclure. Le test
cutané n’est pas spécifique, son appréciation est subjective et sa sensibilité
est insuffisante. Actuellement, on donne la préférence à des tests in vitro (Quantiferon-TB
Gold sur sang complet ou Elispot sur leucocytes).

Il faut préciser encore qu’il existe tout un
« arsenal » de traitements de fond de la polyarthrite (Voir
réponses  143, 306, 327). D’autre part, si vous ne preniez le Methotrexate à
la dose de 4 comprimés  à 2,5 mg par
semaine, il faudrait essayer d’augmenter
la dose par la bouche jusqu’à 20 mg par semaine, ou le remplacer par des injections du même produit. Certains
recommandent aussi des associations de deux traitements de fond. Seul votre
rhumatologue peut décider du programme à suivre sur la base de son appréciation
de la situation clinique.

Complément 3

Pardonnez-moi
si ma réponse n’était pas claire : nous avons tellement l’habitude
d’utiliser des termes techniques que nous ne réalisons pas que le patient ne
peut pas nous suivre. Simplifions, Veuillez vous asseoir, les coudes au corps,
fléchis à l’angle droit, les paumes des mains tournées vers le sol. Considérons
uniquement cette main droite qui est la plus atteinte.

Vous
nous dites que votre poignet droit a une déviation axiale vers la droite, j’en
déduis qu’il y a une inclinaison
cubitale de ce poignet. Dans la position que je vous ai demandé de prendre,
la tête du cubitus est cet os qui vient faire saillie sous la peau, côté
extérieur  (ce que vous appelez vers la
droite), L’inclinaison se fait dans la direction de cette tête du cubitus, donc
en direction cubitale. D’après ce que vous nous dites, vous ne pouvez pas
corriger activement (par l’action de vos propres muscles) cette déviation.

Maintenant,
lorsque je vous demandais de faire un mouvement actif de flexion dorsale du
poignet, cela correspond à plier de 90o vers le haut, avec la propre force de
vos muscles, sans aide extérieure.  Le
mouvement passif correspond au même déplacement, mais avec l’aide complète de
votre main gauche ou de la main du médecin qui vous examine. Si ce mouvement passif est possible
partiellement ou totalement, et que le mouvement
actif est impossible (ou
pratiquement impossible, comme vous le décrivez) nous pouvons en déduire qu’il
y a une incompétence des tendons
extenseurs. Sont-ils rompus ? Seul l’examen clinique pourrait le dire.
Y a-t-il une subluxation en direction palmaire du carpe par rapport au plan de
l’avant-bras, ce qui se manifesterait par une « marche d’escalier » à
la hauteur de l’interligne articulaire ?

Pour répondre de façon précise à votre question concernant les
« dégâts », il faudrait confronter l’image radiologique face et
profil (érosions osseuses, déviations, subluxations ?) avec les résultats
de l’examen fonctionnel que votre médecin peut réaliser.

La
dégradation que vous avez observée ces derniers temps pourrait être mise sur le
compte de l’arrêt du traitement de Methotrexate.

Les déviations et limitations que vous avez décrites
et que nous avons essayé d’interpréter sont dites
« classiques » : elles sont les plus couramment observées dans
cette maladie.

Complément 4

Permettez-nous
de répondre brièvement  à vos trois
questions nouvelles.

1. C’est essentiellement l’examen
   fonctionnel réalisé par votre rhumatologue qui peut déterminer  si vos
   tendons extenseurs sont incompétents ( incapables d’effectuer le mouvement
   d’extension de la main et des doigts ), autrement dit s’ils sont rompus. Il est
   peu probable que l’examen IRM puisse démontrer cette rupture. Il est évident
   qu’une rupture ne peut pas se réparer toute seule. Un spécialiste de la
   chirurgie de la main pourrait vous dire si une réparation chirurgicale est
   réalisable dans votre cas particulier.
2. Rares sont les spécialistes qui disposent d’une double formation spécialisée en obstétrique-gynécologie et en rhumatologie. En Suisse, nous avons
   la chance de disposer d’un service spécialisé pour les problèmes liés à la
   grossesse chez une polyarthritique. Nous vous donnons l’adresse e-mail où vous
   pourrez vous renseigner sur l’équivalent dans votre pays :
   beratungsstelle.ria@insel.ch,
   c’est
   à Berne, mais vous pouvez correspondre en français.
3. Il est bien difficile de confirmer
   rétrospectivement que votre grand-père
   avait bien une polyarthrite. La
   présentation de cette maladie peut être très variable, les déformations ne sont
   pas toujours évidentes. En revanche, on 
   sait que cette maladie peut se manifester chez des personnes
   génétiquement prédisposées. En consultant les réponses  366,
   53, 64, 123, 163, 215, 278, 513 et 547, vous pourrez trouver des
   renseignements supplémentaires concernant l’hérédité
   et l’aggrégation familiale de cette maladie.

Complément 5

Dans
les cinq interventions qui précèdent, nous avons essayé de répondre aux
multiples questions que vous vous posez. Cela n’est pas facile, car chacune de nos interventions ne fait que susciter de votre part de nouvelles
questions.

La synovectomie consiste à réaliser
chirurgicalement l’excision partielle de la synoviale articulaire (arthrosynovectomie)
ou de la synoviale tendineuse (ténosynovectomie). En principe, l’excision même
partielle du tissu atteint par le processus rhumatoïde ralentit localement
l’agressivité de la maladie et diminue temporairement la progression des
lésions locales. Bien entendu, cette
seule intervention ne permet pas de récupérer la fonction articulaire (vous dites que le poignet
est complètement raide), ni la fonction
tendineuse (vous dites que le mouvement d’extension du poignet est impossible).

Pour le reste, nous ne pouvons que vous rapporter à
notre précédent message. Votre choix thérapeutique est déterminé par votre
désir de grossesse (que nous respectons), et compliqué par les différents avis
que vous avez recherchés. Faites une fois confiance, comme nous l’avons dit, à
un spécialiste de la chirurgie de la main rhumatoïde et à un  spécialiste des problèmes liés à la grossesse
chez une patiente atteinte de PR !