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La lésion caractéristique
de la polyarthrite rhumatoïde, c’est la synovite articulaire, c’est-à-dire
l’inflammation et l’épaississement (hyperplasie) de la membrane synoviale
qui tapisse chaque cavité articulaire. Dans une grosse articulation comme le
genou, cette hyperplasie synoviale peut être très importante ; elle
s’accompagne habituellement d’une production exagérée de liquide synovial,
nécessitant des ponctions évacuatrices répétées.
Dans une telle situation,
qui répondait souvent assez mal aux traitements de fond classiques, il est
compréhensible qu’on ait eu recours à l’ablation chirurgicale de ce tissu
malade (synovectomie chirurgicale). Mais il a fallu se rendre compte
qu’une ablation totale (-ectomie) n’était pas possible, même au
niveau du genou, – que la synoviale repoussait rapidement, – et que cette
synoviale était à nouveau malade. Le bénéfice de l’opération n’était
que transitoire. De plus l’opération nécessitait une hospitalisation suivie
d’une longue rééducation, d’où des frais élevés.
Pour traiter des synovites
chroniques résistant aux traitements médicamenteux habituels, on a alors fait
appel à ce qu’on peut appeler une synovectomie chimique (ou synoviorthèse,
ou synoviolyse).
L’injection
intra-articulaire de cortisone peut être considérée comme la première
tentative dans cette voie, mais son effet n’est que transitoire. Dès 1951 on
a commencé à utiliser l’acide osmique, mais on s’est heurté à des
réactions locales assez violentes. Dès 1959, la technique s’est améliorée,
les réactions locales ont pu être maîtrisées par l’injection conjointe
d’anesthésiques locaux et de cortisone. Ce type de traitement s’adresse
surtout à de grosses articulations facilement accessibles comme le genou.
Il nécessite une immobilisation de l’articulation de l’ordre de 48 heures
au moins (ceci pour que le liquide ne reflue pas par le point de ponction de la
synoviale).
Il est habituel qu’on
observe dans les premiers jours une tuméfaction de l’articulation, avec
chaleur locale et poussée douloureuse transitoire. Après un à deux ans, on
observe une majorité de résultats satisfaisants (améliorations subjective et
objective de 60 %). Ces résultats sont comparables à ceux de la synovectomie
chirurgicale, mais ils sont obtenus à moindre frais.
D’autre part, la
synoviorthèse à l’acide osmique peut être répétée ultérieurement. En
cas d’échec on peut recourir à une radio-synoviorthèse (à
l’Yttrium 90 dans le cas du genou) qui est cependant contre-indiquée chez les
patients jeunes.
Il
est vraisemblable que le recours à ces méthodes thérapeutiques deviendra
moins fréquent avec l’introduction depuis 3 ans des nouveaux traitements de
fond de la polyarthrite (voir réponses aux questions 11, 15 et 29 pour
l’Arava®
et 12, 62 et 66 pour les anti-TNF). |
